CONGRESO EULAR – MÁS ALLÁ DEL ESTUDIO TICOPA: IMPLEMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO A UN OBJETIVO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA
En el Congreso de la Liga Europea Contra el Reumatismo realizado en la ciudad de Paris, Francia, entre otras importantes conferencia se expuso: Abordando la complejidad de la artritis psoriásica con terapias orientadas a un objetivo.
El tratamiento a un objetivo para la artritis psoriásica (PsA, por su sigla en inglés) se basa en las evaluaciones regulares más las adaptaciones del tratamiento que apuntan a alcanzar un determinado objetivo terapéutico.
El estudio TICOPA fue el primer ensayo clínico de tratamiento a un objetivo en la PsA.
Ahora bien: ¿qué sucede con este tratamiento en la práctica clínica diaria? ¿el tratamiento a un objetivo cambiará la práctica clínica?
En la práctica clínica el tratamiento a un objetivo para la PsA tiene algunas interrogantes, a saber:
• ¿Para quién es?
• ¿Cómo se debe alcanzar el objetivo?
• ¿A qué apuntar?
En el contexto de este tipo de tratamiento la toma de decisión terapéutica debe ser compartida. Además, una vez alcanzado el objetivo terapéutico surge una nueva interrogante: ¿y ahora qué?
El tratamiento a un objetivo en la PsA es particularmente importante para los pacientes con alta actividad de la enfermedad. La severidad de esta patología es usualmente definida por el daño radiográfico y/o el impacto sobre la calidad de vida.
Los principales predictores de la severidad radiográfica son:
• La actividad de la enfermedad: recuento de articulaciones
• Los reactantes de fase aguda
• El daño radiográfico basal
Mientras que todavía permanecen en discusión algunos predictores, tales como: la afectación funcional, el uso de glucocorticoides y la dactilitis.
Ahora bien, ¿cómo se alcanza el objetivo en la PsA?
Tanto las recomendaciones del GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) como las de la EULAR (European League Against Rheumatism) sugieren un enfoque gradual hasta alcanzar el objetivo.
Las recomendaciones de la EULAR para el manejo de la PsA fueron expuestas con el objetivo de alcanzar un objetivo terapéutico representado por lograr la remisión o, al menos, alcanzar una baja actividad de la enfermedad.
Las interrogantes clave para el tratamiento de la PsA están representadas por:
• ¿Cuándo iniciar los DMARD sintéticos convencionales?
¿Cuándo iniciar los DMARD biológicos?
– en la enfermedad activa con una (o más) articulación dolorosa e inflamada y/o un punto de entesitis doloroso y/o dactilitis digital y/o dolor dorsal inflamatorio
– los factores pronósticos adversos son: más de 5 articulaciones activas o alta afectación funcional debido a la actividad o daño, o antecedentes de uso de glucocorticoides
• Los DMARD sintéticos convencionales:
– metotrexato es el principal DMARD sintético convencional
– asociación de DMARD sintéticos (estudio TICOPA)
• Elección de los DMARD biológicos
• Uso de glucocorticoides: lo presenta hasta 30% de los pacientes
En consecuencia ¿a qué se debe apuntar como objetivo terapéutico?
Según las recomendaciones de la EULAR 2013 el objetivo para el tratamiento de la PsA está representado por lograr la remisión, esto es la ausencia de síntomas y signos o, al menos, alcanzar una baja actividad de la enfermedad.
En cambio, según las recomendaciones del tratamiento a un objetivo 2013, la remisión es el objetivo terapéutico y está definida como la ausencia de evidencia clínica y de laboratorio de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad, o bien, como alternativa, alcanzar una actividad de la enfermedad baja o mínima.
En la práctica clínica el objetivo terapéutico es la remisión según el DAS28, es decir, la remisión como ausencia de articulaciones inflamadas y una PCR normal. Por lo general, la afectación de la piel no es un objetivo primario.
Para clasificar a un paciente que observa criterios de MDA se deben cumplir, al menos, 5 de los siguientes 7 criterios:
• Recuento de articulaciones dolorosas mayor o igual que 1
• Recuento de articulaciones inflamadas mayor o igual que 1
• Puntos entésicos dolorosos mayor o igual que 1
• PASI mayor o igual que 1 o área de superficie corporal mayor o igual que 3
• Score de la VAS de dolor del paciente mayor o igual que 15
• Actividad global del paciente con VAS mayor o igual que 20
• Cuestionario de Valoración de Salud mayor o igual que 0.5
En el estudio TICOPA la actividad mínima mostró que se deben alcanzar 5 de los 7 criterios de MDA, ¿pero cuáles?
De los pacientes que lograron la MDA, 32% completó los 7 criterios, mientras que 37% tuvo 6 y 31% reunió 5.
Los criterios más limitantes son los referidos al compromiso cutáneo, es decir PASI menor o igual que 1 o área de superficie corporal menor o igual que 3 y a la afectación dolorosa de las articulaciones, o sea, el recuento de articulaciones dolorosas menor o igual que 1. Mientras que los resultados reportados por el paciente no representan un factor limitante.
¿Se debe apuntar a la actividad mínima de la enfermedad o bien a la remisión según DAS28?
¿Qué se puede esperar respecto a la remisión en la realidad?
La evidencia del mundo real muestra que las tasas de remisión usualmente se encuentran en alrededor de 20% – 25% en los distintos registros. Pueden ser mayores si se utiliza el DAS28 (ignorando los pies). Mientras que en los ensayos clínicos las tasas de remisión son de aproximadamente 20% – 60% con la utilización de DMARD biológicos.
Los factores que se asocian con la remisión son:
• Edad joven
• Baja afectación funcional
• Alta proteína C reactiva
En el contexto del tratamiento a un objetivo la toma de decisiones respecto al tratamiento debe ser compartida entre el médico y el paciente.
Ahora bien, ¿cómo se debe presentar la razón riesgo/beneficio? ¿O cómo discutir los objetivos de tratamiento?
Si se toman los objetivos derivados del médico ¿cómo se relacionan con el impacto percibido por el paciente?
También se debe discutir la adherencia al tratamiento. En relación con la visión por parte de los pacientes de la PsA existe un proyecto patrocinado por la EULAR sobre el impacto de la enfermedad PsA: PsAID.
Los dominios de calidad de vida (dominios de salud) en la PsA más priorizados según una encuesta del PsAID (de acuerdo con el Psoriatic Arthritis Impact Of Disease Score) con datos de 139 pacientes, muestran que el dolor y los problemas cutáneos fueron los dominios más priorizados pero también se reportaron otros dominios poco utilizados en los diferentes estudios clínicos de la PsA.
En un estudio del PsAID en el que se evaluó la importancia relativa de los dominios de salud con datos de 474 pacientes, se observaron distintos coeficientes.
El cuestionario del PsAID es simple y compuesto por 9 a 12 preguntas que valoran el impacto de la PsA según la percepción del paciente, y con una pregunta de valoración por dominio.
El impacto de la PsA está relacionado con el impacto físico, pero también con el psicológico, y fundamentalmente con la fatiga. Todavía persiste la interrogante sobre cómo se relaciona todo esto con la “remisión” o con una “baja actividad de la enfermedad”.
Ahora bien, una vez alcanzado el objetivo terapéutico ¿qué se debe hacer?
Los distintos tratamientos combinados con metotrexato ¿pueden mejorar los resultados de los pacientes?
Los datos de terapia de combinación con metotrexato son limitados y los ensayos clínicos no han provisto una evidencia clara.
Asimismo, la evidencia del mundo real muestra que:
• En los registros de Suecia y en NOR-DMARD fueron evaluados
440 y 261 pacientes, respectivamente; con dos tercios con tratamiento de combinación
• No se mostraron diferencias en la eficacia, pero se observó mayor mantenimiento del tratamiento (supervivencia del fármaco) con metotrexato concomitante
• En el registro CORRONA se evaluaron 531 pacientes, 60% con tratamiento de combinación. Los pacientes fueron igualados según el score de propensión. No se mostraron diferencias en la eficacia que favorecieran al tratamiento combinado. Tampoco se observaron diferencias en el tiempo hasta el cambio del tratamiento
Respecto a la posibilidad de disminuir progresivamente la dosis de tratamiento en los pacientes que se encuentran en remisión, es posible mencionar que:
• Los datos de pequeños estudios indican que la disminución gradual del tratamiento algunas veces también se realiza en la práctica clínica:
– la interpretación de estos datos frecuentemente se encuentra limitada por el tipo de diseño del estudio y el bajo número de pacientes
– no siempre es posible la discontinuación de los DMARD sintéticos convencionales o de los DMARD biológicos debido a los “brotes” de los pacientes
• Se desconoce el impacto sobre la progresión estructural y de los resultados a largo plazo en los pacientes
• Se requiere investigación adicional para evaluar cuándo y cómo disminuir las dosis del tratamiento
A modo de conclusiones se puede comentar que:
• Respecto al tratamiento a un objetivo persisten algunas interrogantes tales como: ¿cuáles objetivos? ¿la actividad mínima de la enfermedad es un objetivo posible?
• En el enfoque de tratamiento graduado todavía permanecen muchas preguntas sin respuestas
• Se debe resaltar la importancia del impacto percibido por el paciente para una toma de decisiones compartida con el médico acerca del tratamiento
• Se requiere más investigación sobre la posibilidad de disminuir en forma progresiva el tratamiento en pacientes en remisión
