Del 24 al 28 de septiembre se celebró en Ámsterdam, Países Bajos, el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias. En el evento se analizó cómo mejorar los resultados en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Las exacerbaciones agudas son frecuentes en los pacientes con EPOC, y tienen gran impacto sobre su evolución.
Un estudio recientemente publicado en NEJM (Tashkin, NEJM 2011) sugiere que los pacientes que presentaron exacerbaciones frecuentes de su EPOC tenían un fenotipo diferente. Es sabido que los pacientes con EPOC más severa tendrán mayor número de exacerbaciones; sin embargo, no siempre es así.
En una encuesta internacional coordinada por Miravitlles, et al. se observó que los pacientes con enfermedad muy severa —en términos de función pulmonar— tenían pocas exacerbaciones anuales, mientras que otros con enfermedad leve a moderada reportaron cuatro o cinco episodios de exacerbación por año (Miravitlles, et al. Int J COPD 2008; 3: 803-14).
Las exacerbaciones se asocian con un aumento del nivel de inflamación durante el episodio. En un estudio realizado hace un par de años se mostró que los pacientes que tenían mayor cantidad de exacerbaciones anuales presentaron mayores niveles de marcadores inflamatorios en las secreciones bronquiales, incluso durante los períodos de estabilidad. (1)
También estuvo ampliamente demostrado que los pacientes con mayor número de exacerbaciones tuvieron una significativamente más rápida declinación en la función pulmonar, en comparación con los sujetos con menor cantidad de exacerbaciones (Donaldson, Thorax 2002; 847-52).
Incluso un estudio con gran número de pacientes encontró que la declinación en la función pulmonar fue mayor en los pacientes con mayor número de exacerbaciones, independientemente de si recibieran, o no, tratamiento para su EPOC (Celli, AJRCCM 2008; 178: 332-8).
Otro aspecto interesante es el impacto que las exacerbaciones tienen sobre el parénquima pulmonar.
En un estudio reciente (Tanabe, AJRCCM 2011; 183: 1653-9) se mostró un significativo incremento en el área de pérdida de parénquima funcionante en los pacientes con mayor número de exacerbaciones anuales. Es decir, que las exacerbaciones no sólo impactaron sobre las vías aéreas, sino también sobre el parénquima pulmonar.
Las exacerbaciones tienen una importante vinculación con la capacidad de desarrollar las actividades cotidianas.
Gran parte de los pacientes con muchas exacerbaciones anuales deben interrumpirlas por esa causa (Kessler, Chest 2006; 130: 133-42).
En una encuesta que condujo el grupo Miravitlles junto con el del Dr. Anzueto (Respir Med 2007; 101: 453-60) se entrevistaron más de 1100 sujetos con EPOC en Estados Unidos y 5 países europeos.
La gran mayoría reportó que las exacerbaciones tenían un importante impacto en la manera en que vivían: el 33% se vio forzado a cancelar actividades públicas; el 32% señaló que tenía pérdida de interés o de energía para realizar las actividades planeadas; el 30% temía la llegada del invierno; el 27% prefería estar solo, o acompañado sólo por familiares muy cercanos, y el 27% se sentía frustrado por no poder preveer nuevos episodios de exacerbación.
En un estudio publicado hace ya varios años se evaluó el impacto de las exacerbaciones sobre la calidad de vida utilizando el Cuestionario de Saint George (SGRQ), y se observó que los individuos con tres o más exacerbaciones anuales veían más afectada su calidad de vida de manera significativamente mayor que los sujetos que tenían dos o menos episodios (Seemungal, AJRCCM 1998; 157: 1418-22).
Recientemente, Miravitlles, et al. condujeron un estudio en el que fueron evaluados más de 400 pacientes con EPOC severa, y con un seguimiento durante 2 años.
El 30% de los pacientes fue hospitalizado, al menos una vez debido a exacerbaciones, mayormente durante los meses de otoño e invierno.
El estudio permitió observar que los pacientes que no habían tenido alguna exacerbación durante el período de seguimiento tenían muy buena calidad de vida, significativamente superior a la de los pacientes con exacerbaciones (Miravitlles, et al. Thorax 2004; 59: 387-95).
Otro estudio llevado a cabo por el grupo de atención primaria del hospital de Clínicas de Barcelona mostró en pacientes con EPOC un importante impacto de las exacerbaciones sobre la calidad de vida, no sólo en los pacientes con enfermedad severa sino también en los sujetos con enfermedad moderada (Llor, IJCP 2008; 62: 585-92).
Más allá del impacto sobre el paciente, las alteraciones provocadas por las exacerbaciones en la calidad de vida tienen una profunda implicancia en términos pronósticos.
En un estudio publicado en 2002 (Domingo-Salvany, AJRCCM 2002; 166: 680-5) —en el que se incluyeron 321 pacientes con EPOC con un seguimiento a 4.8 años— se observó que las curvas de supervivencia correlacionaron estrechamente con la calidad de vida medida a través del SGRQ.
Los puntajes que evalúan la calidad de vida son un importante marcador del pronóstico de los pacientes.
En los últimos años se ha prestado mucha atención al impacto de la actividad física sobre la evolución de la EPOC. Es obvio que las personas con exacerbaciones la reducen de manera significativa.
La depresión es otro de los factores que impactan sobre la frecuencia de las exacerbaciones, tal como fue demostrado por Quint en un ensayo en el que se observó que los sujetos con depresión tenían más episodios de exacerbación, y permanecían más tiempo dentro del hogar sin realizar actividad física (Eur Respir J 2008; 32: 53-60).
Eso también se asocia con cambios físicos: las personas con mayor número de exacerbaciones tienden a tener menor masa muscular a nivel intercostal, con mayor índice de atrofia y de disfunción muscular (Güerri, Respir Med 2010; 104: 378-88).
También fue observada una significativa reducción en la capacidad pulmonar medida a través del test de la marcha de 6 minutos en sujetos con exacerbaciones frecuentes (Carr, Chest 2007; 132: 127-34).
Otros trabajos mostraron un sustancial impacto de las exacerbaciones sobre el índice de masa corporal (IMC), que, a su vez, se asocia con la capacidad para realizar ejercicios. Luego de la exacerbación, el IMC se recupera, pero sin alcanzar el valor teórico previo (Cote, Chest 2007; 131: 696-704).
Tanto el IMC como la actividad física están relacionados claramente con la supervivencia en los pacientes con EPOC (García Aymerich, Thorax 2006; 61: 772-8).
En resumen, muchos factores inciden en la mayor mortalidad de los pacientes con exacerbaciones de la EPOC: actividad física, IMC, calidad de vida, capacidad pulmonar y capacidad para realizar ejercicios.
Las exacerbaciones impactan sobre esos factores, y los mismos lo hacen sobre la mortalidad. (2, 3, 4 y 5).
El clásico estudio de Soler (Thorax 2005; 60: 925-31) mostró que a mayor número de exacerbaciones anuales, fue menor la supervivencia en los pacientes con EPOC.
Hay algunas claves que caracterizan a estos pacientes con exacerbaciones. En el estudio que publicamos hace una década se identificaron 3 factores asociados con exacerbaciones frecuentes: la hipersecreción mucosa, el VEF1 bajo y la edad avanzada (Miravitlles, Respiration 2000; 67: 495-501).
Otros autores comunicaron hallazgos similares (Niewehner, Chest 2007; 131: 20-28; Burgel, Chest 2009; 135: 975-82).
En una revisión que publicó nuestro grupo este mismo año (Miravitles, Respir Med 2011; 105: 1118-28) se mostró que numerosos estudios coincidieron en que la presencia de tos y expectoración fueron factores de riesgo para exacerbaciones frecuentes y también para evolucionar con fallo terapéutico al tratamiento.
Los pacientes con bronquiectasias constituyen un subgrupo con muy frecuentes exacerbaciones. Una revisión publicada por Martínez (Chest 2010) reportó que el 57.6% de los pacientes hospitalizados por exacerbación de EPOC portaba bronquiectasias, mayormente de tipo cilíndricas, y localizadas en general en lóbulos inferiores.
Los pacientes con bronquiectasias están usualmente colonizados por gérmenes, los cuales luego son los que aparecen involucrados en las exacerbaciones.
Por otra parte, estos pacientes tardan más tiempo en recuperarse de los síntomas (12 vs. 10 días, p=0.001, Patel, AJRCCM 2004; 170: 400-7).
En la serie de Martínez, la presencia de bronquiectasias fue un factor independiente asociado con menor supervivencia, equivalente al VEF1 bajo. En consecuencia, es posible que los pacientes del subgrupo con bronquiectasias necesiten un abordaje particular.
Las actuales recomendaciones de tratamiento reconocen que el principal factor determinante es el deterioro de la función respiratoria (GOLD 2006).
Las guías sugieren que sólo en pacientes con un VEF1 <50% se deben agregar corticoides inhalatorios a los broncodilatadores de acción prolongada del tratamiento habitual. Estos pacientes son los que tienen mayor riesgo de exacerbaciones, por lo que es preciso extremar los recursos para prevenirlas.
Sin embargo, es claro que hay un cierto número de exacerbaciones que no podrán ser prevenidas (Miravitlles, Int J COPD 2009; 4: 185-201).
En un estudio se mostró que ni empleando triple terapia preventiva con broncodilatadores y antiinflamatorios (tiotropium/salmeterol/fluticasona) fue posible reducir la cantidad de exacerbaciones (Aaron, Ann Intern Med 2007; 146: 545-55).
Posiblemente sea necesario identificar distintos tipos de pacientes con EPOC.
En un interesante estudio conducido en Japón (Fujimoto, Respirology 2006; 11: 731-40) se describieron tres fenotipos diferentes, aun cuando todos tenían similar deterioro de la función respiratoria: i) el A, sin enfisema ni destrucción bronquial, con buena respuesta a broncodilatadores y menor cantidad de exacerbaciones anuales; ii) el E, con importantes áreas de enfisema, con menos respuesta a broncodilatadores y pocos episodios anuales de exacerbaciones; iii) el M, con bronquiectasias y severa destrucción bronquial, que no responde a broncodilatadores y presenta muchos episodios de exacerbación por año.
Es necesaria una medicina más personalizada para identificar estos diferentes tipos de pacientes con EPOC con mayor riesgo de exacerbaciones a fin de proveerles tratamiento adecuado.
Las guías desarrolladas en España intentan estimular un abordaje personalizado (Arch Bronconeumol 2011; 47 [8]: 379-81).
En primer lugar, sugieren realizar una caracterización fenotípica de los pacientes con EPCO utilizando la anamnesis y la exploración inicial, además de estudios funcionales, radiografía de tórax y análisis de sangre.
De esta manera se puede establecer si el paciente tiene un fenotipo enfisematoso, un fenotipo de exacerbación o un fenotipo mixto.
Los pacientes con fenotipo de exacerbación pueden ser de dos tipos: los pacientes con exacerbaciones inflamatorias, más parecidos a los sujetos con asma, y que tendrán una sintomatología mixta; y los pacientes con tos y expectoración crónicas (fenotipo bronquitis crónica).
En estos pacientes se debe realizar tomografía de tórax para objetivar la presencia de bronquiectasias, en cuyo caso se definen como fenotipo bronquiectásico. Estos pacientes con bronquiectasias son de peor pronóstico, por lo que se recomienda realizar un cultivo del esputo cuando están en estado estable. Si el cultivo es positivo se define el fenotipo infeccioso, lo que indica que además de los broncodilatadores y los corticoides inhalatorios se debe considerar el uso de antibióticos. (6)
La EPOC mal controlada se convierte en una espiral descendente que comienza con el hábito de fumar, sigue con la producción crónica de tos y expectoración, y evoluciona hacia una severa declinación de la función pulmonar, lo que podrá determinar una mala calidad de vida y potencial invalidez y muerte. (7)
Para mejorar los resultados en la EPOC es preciso reconocer que los pacientes con exacerbaciones frecuentes son de peor pronóstico. Es necesario identificarlos y caracterizarlos bien a fin de instaurar un abordaje personalizado del tratamiento y de las exacerbaciones, lo cual reducirá la frecuencia de las mismas.
Referencias:
1- Bhowmik, et al. Thorax 2000; 55:114-120
2- Carr, et al. Chest 2007; 132: 127-134
3- Cote, et al. Chest 2007; 131: 696-704
4- García-Aymerich, et al. Thorax 2006; 61: 772-778
5- Soler-Cataluña, et al. Thorax 2005; 60: 925-931
6- GESEPOC, Arch Bronconeumol 2011; 47(8): 379-381
7- Miravitlles, et al. Respir Med 2011; 105: 1118-1128
