En el marco de la ADA, realizado en Junio de 2009 en New Orleans, El Dr. Stephen N. Davis, Jefe de la División de Diabetes, Endocrinología y Metabolismo de la Universidad Vanderbilt. Nashville, Tennessee nos relató acerca del tratamiento con insulina.
La incidencia de la obesidad y la diabetes continúa en ascenso en el mundo —según un estudio de los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) realizado en Estados Unidos— los lugares con más prevalencia de diabetes muestran las mayores tasas de mortalidad por causa cardiovascular, por lo tanto, esa sería la principal causa de muerte de los pacientes diabéticos en ese país.
En un estudio de Monnier se observó que los niveles de hiperglucemia en ayuno fueron los que más contribuyeron al aumento de la HbA1C, a partir de valores superiores al 8.5% y por debajo de esos valores la hiperglucemia posprandial, fue la que más contribuyó al aumento de la HbA1C en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2).
La hiperglucemia posprandial produce múltiples efectos nocivos: i) incrementa los niveles de triglicéridos, ii) de LDL oxidada (LDL–ox), iii) de la inflamación, iv) del estrés oxidativo, v) de los procesos de coagulación, por lo tanto, de las enfermedades cardiovasculares y microvascular.
Muchos estudios han asociado la hiperglucemia posprandial con el incremento de la mortalidad cardiovascular. El estudio DECODE mostró que la hiperglucemia posprandial, se asoció con un incremento del riesgo de muerte, independientemente de la glucemia basal y el estudio Pacific and Indian Ocean3 concluyó que la hiperglucemia posprandial duplicó el riesgo de mortalidad.
La intolerancia a la glucosa —y no la glucosa basal alterada— es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, según el Funagata Diabetes Study, además de otros estudios, también mostraron que la hiperglucemia posprandial aumentada se asoció con un aumento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular.
Durante el proceso de inflamación los adipocitos activados, los linfocitos T y los macrófagos secretan citokinas (TNF, IL-1, IL-6) las cuales son metabolizadas en el hígado produciendo aumento de la PCR.
Estos marcadores de inflamación actúan sobre el endotelio, aumentando la expresión de ICAMs, VCAMs, que incrementan la concentración de células espumosas, lo que contribuye al desarrollo de aterosclerosis y aumento del PAI–1 y disminución de los niveles del t-PA, lo que favorece los fenómenos de coagulación.
En la superficie endotelial esto se traduce en la formación de placa vulnerable y, como consecuencia, incremento de eventos coronarios agudos y/o accidente cerebrovascular (ACV).
La hipertrigliceridemia y la hiperglucemia posprandial son considerados factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. La evidencia sugiere que el aumento posprandial de triglicéridos y glucosa inducen disfunción endotelial a través del incremento del estrés oxidativo.
En un estudio con 30 pacientes con DMT2 y 20 sujetos normales se determinaron los valores de glucemia, triglicéridos y nitrotirosina; y se valoró la función endotelial después de la ingesta de comidas altas en grasa, pos–75 g de carga de glucosa y alta en grasas y glucosa. Estas determinaciones fueron comparadas con los valores basales.
La ingesta de una comida con alto contenido graso o de glucosa produjeron disfunción endotelial, tanto en pacientes diabéticos como en sujetos normales; y estos efectos fueron más pronunciados con la ingesta combinada de alimentos ricos en los dos componentes. Este estudio mostró un efecto independiente y acumulativo de la hipertrigliceridemia y glucemia posprandiales sobre la función endotelial, sugiriendo que el estrés oxidativo es un mediador común de la disfunción endotelial.
La dislipidemia posprandial en estados de insulinorresistencia incrementa la producción hepática de VLDL y reduce la actividad de la lipoproteín–lipasa, lo que resulta en un aumento posprandial de triglicéridos. Debido al aumento de la hidrólisis de las lipasas hepáticas, tanto las LDL como las HDL se enriquecen con triglicéridos. Esto produce partículas de LDL más pequeñas y densas, y disminución de HDL, perfil característico de la dislipidemia aterosclerótica.
La ingesta de alimentos con alto contenido en grasas aumenta las concentraciones plasmáticas del TNF, IL-6, ICAM, VCAM en mayor cuantía en pacientes con DMT2.
La hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria, pero es importante tener en cuenta que la función de las células ?–pancreáticas normales podría evitar los efectos nocivos de la hiperinsulinemia sin riesgo de incremento de eventos coronarios.
La disfunción endotelial medida en sujetos sanos y comparada con la de pacientes con DMT2 mostró que bajos condiciones de normoinsulinemia e hiperglucemia la función endotelial se deterioraba en ambos grupos. En pacientesdiabéticos bajo condiciones de normoinsulinemia e hiperglucemia vs. hiperglucemia e hiperinsulinemia pudo ser restaurada la disfunción endotelial.
La hiperglucemia moderada (200 mg/dl), tanto en sujetos sanos como en diabéticos, induce disfunción endotelial aguda por inhibición del óxido nítrico.
La hiperinsulinemia puede revertir la disfunción endotelial en presencia de hiperglucemia en diabéticos y en sujetos sanos.
La hipoglucemia es otra situación a la que con frecuencia se encuentran expuestos los pacientes diabéticos. Sus síntomas están asociados a fenómenos neurogénicos — como los asociados con mayor actividad simpática (palpitaciones, temblor, ansiedad) y a fenómenos colinérgicos como sudoración, hambre y parestesias— que alertan sobre la situación evitando situaciones más severas, como síntomas asociados con la deprivación cerebral de glucosa, deterioro cognitivo, cambios en el comportamiento, anormalidades psicomotoras, convulsiones y coma.
El umbral para determinar un episodio de hipoglucemia está incrementado en pacientes con pobre control de su glucemia, y reducido en sujetos bien controlados.
Desde el punto de vista fisiológico, la respuesta ante la hipoglucemia en primer término produce cesación de la secreción de insulina aumentando la secreción de glucagon y epinefrina, lo que aumenta los niveles de glucemia dentro de los siguientes 15 minutos.
En sujetos diabéticos este mecanismo de defensa está deteriorado, no se puede suprimir la secreción de insulina y no se aumentan los niveles de glucagon. Estos pacientes dependen totalmente de la respuesta simpática a través de la epinifreina, lo que produce aumento de cortisol y otras neurohormonas para aumentar los niveles de glucosa en sangre.
La hipoglucemia es una de las principales causas de consulta a servicios de emergencias, el 25% debe ser hospitalizado y el 44% ocurre en mayores de 65 años, lo que se relaciona con el tiempo de evolución de la enfermedad.
En general, existe la creencia de que los episodios de hipoglucemia son más frecuentes en pacientes con DMT1; sin embargo, un estudio realizado en el Reino Unido en 2007 mostró que los pacientes con DMT2 tratados por más de 5 años con insulina tienen la misma tasa de hipoglucemia severa que los pacientes con DMT1 tratados por <2 años. Obviamente, los pacientes con DMT1 tratados con insulina por más de 15 años, son los que presentan
la mayor prevalencia de hipoglucemia.
Teniendo en cuenta este dato y que la DMT2 es más frecuente que la DMT1, mayor cantidad de pacientes requerirá insulina para su tratamiento y la incidencia de hipoglucemia será mayor en ellos.
