Dr. Sebastián Solé
Oncología-Radioterapia
Instituto de Radiomedicina – IRAM
El 8 de diciembre se presentó en el 34th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) un nuevo estudio que cuestiona la necesidad de la disección axilar en cáncer de mama(1). Este procedimiento es estándar actualmente, cuando se encuentra enfermedad metastásica en los ganglios de la axila.
Este estudio Europeo (IBCSG 23-01, Galimberti) muestra que en mujeres con compromiso de 1 o 2 ganglios centinelas, evitar la disección axilar no produce resultados inferiores en la práctica clínica actual. Son 931 mujeres con cáncer de mama con axila clínicamente no comprometida. La mayoría de las pacientes (85%) tenían sólo 1 o 2 ganglios comprometidos, y en 67% con metástasis menor a 1 mm, ninguna con metástasis mayor de 2 mm. Fueron randomizadas a recibir o no disección axilar luego de la disección de ganglio centinela. La sobrevida libre de enfermedad a 5 años fue de 87,3% para las que recibieron disección axilar versus 88,4% para las que no tuvieron más cirugía, diferencia sin significancia estadística (p=.48 mediana de seguimiento 57 meses). Las pacientes recibieron otros tratamientos posteriores como radioterapia, terapia hormonal y quimioterapia, tratamientos que son capaces de controlar la enfermedad subclínica, por lo que la autora del estudio destaca que la disección axilar no es un procedimiento curativo, más bien es de etapificación.
El 2010 en la reunión anual de ASCO (American Society of Clinical Oncology) Giuliano presentó un estudio similar patrocinado por el grupo de estudio del colegio americano de cirujanos oncólogos (ACOSOG) que luego se publicó en JAMA(2). Randomizó 891 mujeres con cáncer de mama T1/T2 tratadas con cirugía conservadora y disección de ganglio centinela, con 1 o 2 ganglios centinelas comprometidos, a disección ganglionar versus no más cirugía. Luego recibieron radioterapia y terapia sistémica (quimioterapia y/o hormonoterapia). Con 6,3 años de mediana de seguimiento la sobrevida global fue 91,8% para las pacientes con disección axilar y 92,5% para las que no recibieron disección axilar.
Hace 25 años, en 1986, Baeza presenta en Edimburgo, en la reunión de la Gilbert H. Fletcher Society, la experiencia del IRAM (Instituto de Radiomedicina) en mujeres Chilenas con cáncer de mama etapa precoz (T1-2 N0 clínico) tratadas sólo con tumorectomía y radioterapia, sin disección axilar ni ganglio centinela ni quimioterapia. Los excelentes resultados fueron publicados en la revista americana de radioterapia (IJROBP) en 1988(3). Se obtuvo un 90% de sobrevida global a 8 años y la falla axilar fue sólo 2,3%. Con técnicas de radioterapia moderna y los tratamientos sistémicos actuales, éstos resultados debieran ser aún mejores, restando importancia al eventual efecto de la disección axilar sobre el control local.
Este análisis no sería importante si la disección axilar no tuviera consecuencias adversas en las pacientes operadas de cáncer de mama. Fleissig publica el 2006 los resultados de morbilidad y calidad de vida del estudio ALMANAC(4). La disección axilar se asoció a más morbilidad de brazo y peor calidad de vida que la disección de ganglio centinela. A 1 mes de la cirugía, 52,6% de la pacientes que recibieron disección axilar reportaron al menos 1 problema en el brazo versus 23,6% de las pacientes que recibieron disección de ganglio centinela. A 18 meses de la cirugía el doble de pacientes con disección axilar se quejó de edema (14% versus 7%) y alteración de sensibilidad (19% versus 8,7%) del brazo.
En el estudio Z0011 la disección axilar se asoció a efectos quirúrgicos adversos en 70% de los pacientes mientras que la disección de ganglio centinela sólo tuvo un 25%(5). La probabilidad de reportar linfedema a 12 meses de la cirugía fue 19% para disección axilar versus 6% para disección de ganglio centinela. La conclusión de éste estudio es que la etapificación axilar con técnica ganglio centinela tiene menos morbilidad que la disección axilar.
La falta de beneficio oncológico y aumento de la morbilidad de las disecciones ganglionares extensas también se aprecia en otros tipos de cáncer. Un metanálisis de disección D1 versus D2 en adenocarcinoma gástrico que incluye los 6 estudios randomizados más importantes en el tema concluye que la disección D2 (más extensa que D1) aumenta la morbilidad y mortalidad quirúrgica sin beneficio en sobrevida global(6). El estudio randomizado más grande (más de 1400 pacientes) que investigó la disección ganglionar pélvica sistemática versus disección estándar (disección sólo de ganglios sospechosos) en cáncer de endometrio tampoco encuentra beneficios en sobrevida global ni en sobrevida libre de recurrencia, con un aumento de la morbilidad importante ya que el riesgo de linfedema fue 12 veces mayor con la disección sistemática(7). La conclusión de éste estudio es que no se puede recomendar la disección sistemática de rutina fuera de un estudio clínico.
La evidencia muestra que en general el rol fundamental de la cirugía es la resección del tumor primario clínicamente evidente, ya que la enfermedad subclínica será exitosamente tratada por las terapias adyuvantes (radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, etc.) evitando así la mayor morbilidad que producen las resecciones extensas. Específicamente para el cáncer de mama, la evidencia ya es muy contundente al respecto, por lo que ya no se debieran hacer disecciones axilares en pacientes con axila clínicamente negativa.
Referencias:
1- Galimberti V. SABCS 2011.
2- Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011 Feb 9;305(6):569-75.
3- Baeza MR, Solé J, León A, et al. Conservative treatment of early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 Apr;14(4):669-76.
4- Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI, et al. Post-operative arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2006 Feb;95(3):279-93. Epub 2005 Sep 15.
5- Lucci A, McCall LM, Beitsch PD, et al. Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J Clin Oncol. 2007 Aug 20;25(24):3657-63. Epub 2007 May 7.
6- Memon MA, Subramanya MS, Khan S, et al. Meta-analysis of D1 versus D2 gastrectomy for gastric adenocarcinoma. Ann Surg. 2011 May;253(5):900-11.
7- Kitchener H, Swart AM, Qian Q, et al. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009 Jan 10;373(9658):125-36. Epub 2008 Dec 16.
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