Disección de linfonodo centinela en melanomas: recomendaciones ASCO-SSO 2012
Dra. María Loreto Yáñez S.
Oncología-Radioterapia
Instituto de Radiomedicina – IRAM
La diseminación linfática de tumores malignos ha sido estudiada extensamente, siendo material de controversia realizar disecciones electivas por su morbilidad y poca utilidad en pacientes que resultan ser N negativo. Es por esto que el concepto de Linfonodo centinela toma importancia. En 1963 Bartholin describió la existencia de linfáticos, posteriormente se descubrió esta red de drenaje y, en el siglo XIX, Virchow formuló la teoría que los linfonodos drenaban material de la linfa.
En relación al cáncer, la diseminación linfática se creía que era en un comienzo el orden lógico de diseminación, pero más bien representa un marcador de enfermedad a distancia.
Las primeras descripciones de la disección de ganglio centinela corresponden al artículo de Cabañas (1) en el drenaje del pene. Chiappa (2), utilizando estudios de linfangiografía describió centros de drenaje linfático primarios de los testículos y posteriormente Kett (3), Christensen (4) y Haagensen (5) el centinela de mama, y Morton (6) en melanoma.
La incidencia del Melanoma maligno ha ido aumentando. Afecta a pacientes jóvenes (edad mediana 48 años) y en Estados Unidos se estima que el riesgo de desarrollar un melanoma en la vida es de 1 en 51 personas(7). Su tratamiento es principalmente quirúrgico, a pesar de avances en terapias adyuvantes. Su historia natural es con frecuencia una invasión progresiva en el sitio primario, luego a linfáticos regionales y linfonodos y posteriormente a distancia. Aquellos melanomas diagnosticados en etapa precoz tienen poca probabilidad de diseminación linfática y, por lo tanto, su resección amplia es el tratamiento. Si bien hay variados estudios para intentar describir molecularmente, celular y bioquímicamente los melanomas y así intentar identificar pronóstico y tratamientos adecuados, el status linfonodal es el más poderoso predictor de outcome (8),(9),(10),(11),(12).
En agosto de este año, fue publicado en el Journal of Clinical Oncology (13) un artículo con las guías clínicas ASCO–SSO para la utilización de disección de ganglio centinela (GC) en melanomas. Para elaborarla, un panel de expertos realizó una revisión sistemática de artículos entre 1990 y 2011, en total 73 papers. Se concluyó que GC era una herramienta útil para la etapificación linfonodal de melanomas recién diagnosticados. Las recomendaciones basados en esta revisión sería las siguientes: utilizarlo para pacientes con melanomas de grosor intermedio (Breslow 1-4 mm); podría usarse en melanomas gruesos (T4 o Breslow>4mm) aunque muy pocos artículos incluyen a estos pacientes ; no hay evidencia suficiente para melanomas de grosor bajo (Breslow<1mm). El completar la disección ganglionar luego de un GC positivo mejora el control regional, si bien no esclaro el beneficio en sobrevida.Los resultados del estudio MSLT II, en el que los acientes con estudio de GC fueron randomizados a disección completa u observación responderán esta pregunta.
Referencias:
1.- Cabañas RM: An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977, 39:456–466.
3.- Kett K, Varga G, Lukács L: Direct lymphography of thebreast. Lymphology 1970, 1:3–12.
5.- Haagensen CD: Lymphatics of thebreast. In The Lymphatics in Cancer. Edited by Haagensen CD, Feind KR, Herter FP, Slanetz CA, Weinberg JA. Philadelphia: WB Saunders Company, 1972: 300–387.
8.- LeJeune FJ, Das Gupta TK, Chaudhuri PK, eds. Malignant Melanoma, Medical and Surgical Management. New York: McGraw-Hill; 1994.
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