La International Society for Bipolar Disorders celebró en marzo, en la ciudad de Estambul (Turquía), la 5th Biennal Conference of The International Society for Bipolar Disorders. En la cita se revisaron los desafíos implicados en el diagnóstico del trastorno bipolar.
El trastorno bipolar es un cuadro complejo y heterogéneo que incluye diferentes tipos y subtipos. Clínicamente se caracteriza por la sucesión o la superposición de episodios afectivos expansivos o de excitación (manía, hipomanía) con episodios depresivos.
Una de las primeras descripciones de este cuadro, con la clásica alternancia entre manía y melancolía, se atribuye a Areteus de Capadocia (81-138 dC).
En el trastorno bipolar la alternancia de episodios afectivos es sumamente variable, lo cual hace que el curso de la enfermedad sea poco predecible. Pero las dificultades diagnósticas se relacionan con la variabilidad del curso de la enfermedad y también con las características propias de cada episodio afectivo.
No obstante la alta prevalencia de este cuadro es común que el diagnóstico correcto del trastorno bipolar se retrase más de 10 años (Hirschfeld, et al.). Entre los factores que pueden contribuir a la dificultad diagnóstica es posible mencionar: la superposición de síntomas —la presencia de síntomas depresivos puede orientar erróneamente hacia el diagnóstico de depresión unipolar— y la comorbilidad con otros cuadros: trastornos de ansiedad, consumo de alcohol, abuso de sustancias, trastornos neurocognitivos o déficit de atención, y otros.
Los episodios depresivos asociados con el trastorno bipolar tipos I o II constituyen la fase más prevalente y muchas veces más deteriorante de la enfermedad. Los pacientes bipolares transcurren 3 veces más de su tiempo en la fase depresiva, en comparación con la etapa maníaca (Judd, et al; Baldessarini, et al.).
En un estudio de seguimiento prospectivo a largo plazo llevado a cabo por Judd, et al. se evaluó semanalmente un grupo de pacientes con trastorno bipolar tipo I y se mostró que los mismos estuvieron sintomáticos el 47.3% del período evaluado (12.8 años), correspondiendo casi el 32% de ese tiempo a la persistencia de la sintomatología depresiva. Los pacientes de este grupo tuvieron 3 a 4 veces más sintomatología depresiva que maníaca.
Las conceptualizaciones en torno a la bipolaridad se han visto enriquecidas con el constructo de “espectro bipolar”, término más amplio que permite englobar cuadros no incluidos en la categorización del DSM IV, tales como: las depresiones con episodios hipomaníacos breves, con rasgos hipertímicos y ciclotímicos, con historia familiar de bipolaridad e hipomanías farmacológicamente inducidas.
En un trabajo llevado a cabo por Cassano, et al. se revaluaron cuadros de depresión mayor (n=405) teniendo en cuenta las características de rasgos y temperamento, así como los antecedentes, y se pudo reclasificar el 33.8% de estos trastornos en el espectro bipolar; dentro del cual el cuadro detectado con mayor frecuencia fue el trastorno bipolar tipo II (1).
Con el objetivo de determinar la frecuencia de síntomas de trastorno bipolar en pacientes que consultan por depresión mayor, Angst, et al. llevaron a cabo un estudio multinacional, transcultural, en múltiples centros que incluyeron 5635 pacientes que cursaban un episodio depresivo mayor (Estudio BRIDGE: Bipolar disoRders: Improving Diagnosis, Guidance and Education).
La medición primaria del estudio fue la frecuencia del trastorno bipolar en la población evaluada según los criterios del DSM IV —versión revisada— y los especificadores de bipolaridad propuestos por Angst, et al.
El 16% de los pacientes estudiados cumplió con los crite- rios de trastorno bipolar según el DSM IV; mientras que esa proporción aumentó al 47% cuando se aplicaron los criterios de bipolaridad de Angst. (2)
Los factores independientes de riesgo más frecuentemente identificados para trastorno bipolar fueron:
• Presencia de manía/hipomanía entre familiares de primer grado.
• ?2 episodios afectivos en el pasado, además del episodio depresivo vigente.
• Previo viraje a manía/hipomanía o labilidad emocional con el tratamiento con antidepresivos.
• Episodio depresivo vigente de menos de un mes de duración.
• Comienzo de los primeros síntomas psiquiátricos antes de los 30 años de edad.
• Episodio mixto vigente.
• Síntomas psicóticos concomitantes durante el episodio depresivo bipolar.
La presencia de síntomas depresivos subsindrómicos en pacientes con trastornos afectivos en remisión es bastante frecuente, particularmente en los pacientes con depresión unipolar, los cuales presentan mayor persistencia de sintomatología ansiosa y quejas somáticas (Vieta, et al.).
De todos modos, las distintas revisiones de los perfiles sintomáticos del trastorno depresivo mayor y de la depresión bipolar no han demostrado diferencias significativas entre los síntomas de ambos cuadros, lo cual aumenta la complejidad diagnóstica.
Existe evidencia de que en pacientes con trastorno bipolar la definición de distintos subgrupos según la edad de comienzo de la enfermedad tiene importantes implicaciones en términos de pronóstico y tratamiento.
En pacientes con trastorno bipolar y temprana edad de comienzo de la enfermedad un trabajo llevado a cabo por Biffin, et al. mostró que la polaridad afectiva inicial predominante fue depresiva; mientras que en el subgrupo de pacientes de edad intermedia de comienzo la polaridad más predominante al inicio del cuadro fue la maníaca.
Todo lo hasta aquí presentado da cuenta del importante desafío que implica el adecuado tratamiento del trastorno bipolar.
Para los casos particulares de depresión bipolar y depresión mayor unipolar la superposición de síntomas puede dificultar el diagnóstico adecuado y, en consecuencia, llevar a la implementación de un tratamiento inadecuado con el riesgo de viraje por uso de antidepresivos.
El trastorno bipolar es altamente recurrente, y la falta de diagnóstico y abordaje adecuados provoca un impacto negativo en la calidad de vida del paciente y en su bienestar físico y social. Además, la falta de tratamiento adecuado del trastorno bipolar se asocia con altos gastos en salud.
El trastorno bipolar es altamente recurrente, y la falta de diagnóstico y abordaje adecuados provoca un impacto negativo en la calidad de vida del paciente y en su bienestar físico y social. Además, la falta de tratamiento adecuado del trastorno bipolar se asocia con altos gastos en salud.
Un trabajo llevado a cabo por Kamat, et al. mostró que los gastos en salud en pacientes con trastorno bipolar correctamente diagnosticados fueron significativamente menores, en comparación con los de los sujetos potencialmente mal diagnosticados (30% vs. 54%).
La presencia de cuadros mixtos es otra de las complicaciones frecuentes en el abordaje de los pacientes con trastorno bipolar.
Tal como lo muestran los datos provenientes de la muestra francesa (n=771) del estudio EMBLEM (European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication) —un ensayo prospectivo observacional de gran escala realizado en 14 países europeos que evaluó el curso longitudinal del trastorno bipolar después de un episodio maníaco o mixto y su relación con el tratamiento farmacológico al cabo de 24 meses de seguimiento— en comparación con los pacientes con manía pura los sujetos con cuadros mixtos tuvieron mayores proporciones de recaídas y recurrencias y menores porcentajes de recuperación (Azorin, et al). (3)
Todo lo expuesto hasta aquí muestra que la presencia de sintomatología depresiva no constituye un elemento suficiente para diagnosticar trastorno bipolar dado que los perfiles sintomáticos de la depresión mayor unipolar y la depresión bipolar a menudo se superponen.
El trastorno bipolar sólo puede ser diagnosticado en presencia de síntomas maníacos o hipomaníacos.
Con el objetivo de investigar si la aparición de síntomas subsindrómicos de hipomanía en pacientes con depresión mayor puede predecir el desarrollo de un episodio hipomaníaco o maníaco franco Fiederowicz, et al. llevaron a cabo un seguimiento de varios años en pacientes depresivos.
Los resultados mostraron que en el curso del seguimiento el 19.6% de los pacientes de la muestra experimentó manía o hipomanía, lo que motivó una revisión diagnóstica: el 12.2% con trastorno bipolar tipo II y el 7.4% con trastorno bipolar tipo I.
Es decir, que la presencia de síntomas subsindrómicos de hipomanía en pacientes con depresión mayor frecuentemente se asoció con la progresión a trastorno bipolar.
En pacientes con trastorno bipolar la presencia del ciclado rápido es otra de las complicaciones del tratamiento.
Los datos provenientes de un estudio en múltiples centros realizado en Francia —que incluyó gran cantidad de pacientes con trastorno bipolar— mostraron que los factores que se relacionaron con la aparición de ciclado rápido fueron:
• Edad temprana de comienzo de la enfermedad.
• Mayor cantidad de episodios previos.
• Polaridad depresiva durante el primer episodio afectivo.
• Mayor cantidad de intentos suicidas.
La presencia de cuadros comórbidos también complica el manejo adecuado del trastorno bipolar. Las dificultades relacionadas con la presencia de cuadros comórbidos son:
• Posible comienzo más temprano de la enfermedad.
• Curso más severo del trastorno.
• Menor adherencia al tratamiento.
• Riesgo incrementado de episodios depresivos y mixtos y de conductas suicidas.
• Mayor deterioro del funcionamiento social.
• Peor calidad de vida.
En pacientes con trastornos afectivos existe consistencia entre los distintos estudios respecto a la elevada prevalencia de trastornos comórbidos, siendo los trastornos de ansiedad uno de los cuadros comórbidos más frecuentes.
El efecto de la comorbilidad ansiosa en pacientes con trastorno bipolar potencia de manera negativa la intensidad de los síntomas y empeora el curso de ambas patologías: i) el cuadro tiende a cronificarse; ii) aumentan las disfunciones sociales y laborales; iii) existe mayor riesgo de desarrollar problemas relacionados con el consumo de sustancias y alcohol; iv) aumenta el riesgo suicida; v) disminuye la respuesta al tratamiento psicofarmacológico, tanto en el corto como en el largo plazo.
Tal como es posible observar en el estudio de Feske, et al estos efectos son más evidentes en pacientes con cuadros mixtos (4).
Muchos autores sostienen que la caracterización del trastorno bipolar en el DSM IV, especialmente del tipo II, es sumamente restrictiva. Entre las observaciones que se han realizado es posible mencionar:
• La alta tasa de depresiones recurrentes no se considera vinculada con la bipolaridad.
• Los cuadros mixtos se excluyen de la definición.
• El criterio de duración mínima de 4 días de la hipomanía es demasiado prolongado.
• Los síntomas cognitivos no se incluyen en la definición.
• Se encuentra excluida la hipomanía inducida por fármacos.
En el DSM V (de próxima aparición) los cuadros bipolares mixtos van a estar caracterizados por: i) la presencia de 2 o 3 síntomas de la esfera depresiva en el contexto de un episodio maníaco o hipomaníaco; ii) por la presencia de 2 o 3 síntomas de manía en el contexto de un episodio depresivo.
En síntesis, el trastorno bipolar es un cuadro crónico generalmente debilitante que —a pesar de su alta frecuencia de presentación dentro de los trastornos psiquiátricos— habitualmente es subdiagnosticado. Por lo tanto, el primer paso será el diagnóstico apropiado a fin de implementar un tratamiento psicofarmacológico racional.
Referencias
1- Cassano GB, et al. Psychopharmacology 1989; 22(5): 278-88
2- Angst J, et al. Arch Gen Psychiatry 2011; 68(8): 791-8
3- Azorin JM, et al. BMC Psychiatry 2009;9:33
