Congreso ADA – Impacto de la retinopatía diabética en la calidad de vida de los pacientes
La American Diabetes Association celebró sus Sesiones Científicas Anuales número 72. En el evento desarrollado en Philadelphia (Estados Unidos, se expuso acerca de cómo influye la retinopatía diabética en la calidad de vida de los pacientes afectados por esta complicación asociada a la enfermedad.
La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera entre los adultos de 20 a 74 años de edad. Cada año, entre 12.000 y 24.000 personas pierden su visión debido a la diabetes.
Durante las primeras 2 décadas de la enfermedad presentan retinopatía casi todos los pacientes con DMT1 y más del 60% de los pacientes que tienen DMT2.
Los riesgos para la pérdida de la visión relacionada con la retinopatía diabética están representados por:
• La duración de la diabetes: el estudio WESDR (Wisconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy) mostró que los pacientes con DMT1 experimentaron una tasa de retinopatía del 25% después de 5 años de enfermedad y del 80% a los 15 años de la misma, también se ha mostrado que hasta el 21% de los pacientes recientemente diagnosticados con DMT2 tiene algún grado de retinopatía al momento del diagnóstico.
• Hiperglucemia crónica.
• Nefropatía.
• Hipertensión.
• Embarazo.
• Falta de un examen oftalmológico apropiado
El estudio de Hammes HP, et al (Diabetología 2011) tuvo como objetivo analizar el perfil de riesgo para retinopatía diabética en condiciones de la vida real en una gran cohorte (n=18891) de pacientes con DMT1.
Los resultados mostraron en el 27.4% de la cohorte estuvo presente la retinopatía de cualquier grado; y la retinopatía avanzada (retinopatía diabética proliferativa o no proliferativa severa) en el 8% de la cohorte.
Después de 40 años de diabetes la proporción acumulativa de pacientes con cualquier retinopatía o con retinopatía avanzada fue del 84.1% y del 50.2%, respectivamente.
Los factores de riesgo (por análisis de regresión múltiple) para cualquier retinopatía fueron: la duración de la diabetes (OR: 1.167 por año); el nivel de la HbA1C >7.0% (OR: 2.225); el tabaquismo (OR: 1.295); y el género masculino (OR: 1.187) (p <0.0001 para todos los factores).
Los factores de riesgo (por análisis de regresión múltiple) para cualquier retinopatía fueron: la duración de la diabetes (OR: 1.167 por año); el nivel de la HbA1C >7.0% (OR: 2.225); el tabaquismo (OR: 1.295); y el género masculino (OR: 1.187) (p <0.0001 para todos los factores).
Por lo que se puede concluir que la prevalencia de la retinopatía permaneció significativamente alta entre los pacientes con DMT1, y que cualquier mejoría en el control metabólico y la cesación de fumar fueron protectores. Por otra parte, la hipertensión afectó la progresión a niveles severos en condiciones de la vida real.
Aunque muchos casos de retinopatía permanecen asintomáticos los principales síntomas de la retinopatía diabética comprenden:
• Distorsión curva o sinuosa.
• Visión borrosa.
• Fotofenos.
• Moscas volantes.
• Hemorragias con pérdida de la visión.
• Disminución de la agudeza visual.
Algunos comentarios de pacientes referidos a la ceguera establecen “pienso que puedo manejar mejor la pérdida de mis piernas que la pérdida de la visión” “… me encantaba cocinar, ahora lo odio, cuando se cae algo y no lo puedo ver para levantarlo… ahora dependo completamente de otras personas”.
El 40% de los pacientes piensa que la pérdida de la visión es la peor complicación de la diabetes mellitus.
Una revisión sistemática del impacto de la afectación visual debida a retinopatía diabética sobre la calidad de vida mostró:
• Aislamiento social debido a:
– impedimento en el manejo de vehículos;
– estigma social;
– dificultad para conocer nuevas personas;
– afectación de las relaciones románticas.
• Dinámica familiar estresada por:
– cambio en los roles;
– pérdida de la independencia;
– alta tasa de divorcios (especialmente entre mujeres).
• Desocupación/ retiro prematuro.
• Distress psicológico por causa de:
– depresión;
– ansiedad;
– disminución de la autoestima.
• Dificultad para manejar el control de la diabetes:
– lectura de etiquetas;
– realización de ejercicios físicos;
– lectura del medidor de glucosa;
– administración de insulina.
Los beneficios de la intervenciones tempranas fueron mostrados por los resultados del seguimiento de los pacientes participantes en estudios clínicos grandes, tales como el DCCT/EDIC, tanto en pacientes con DMT1 como con DMT2, los cuales han conducido a la propuesta de una memoria metabólica o de un efecto de legado metabólico (metabolic legacy effect).
La evidencia disponible sugiere que un control glucémico precoz y estricto puede brindar protección contra, o al menos retardar, las complicaciones serias de largo plazo de la diabetes. Por ejemplo; durante los 8 años de seguimiento del estudio DCCT/EDIC en DMT1 las mejorías tempranas en el control glucémico dieron como resultado beneficios microvasculares continuos y también una reducción del riesgo de complicaciones macrovasculares en el transcurso del tiempo.
En el estudio DCCT, 1441 pacientes con DMT1 (726 sin retinopatía en el basal [cohorte de prevención primaria] y 715 con retinopatía leve [cohorte de intervención secundaria]) fueron aleatoriamente asignados a: i) tratamiento intensivo administrado por bomba externa de insulina; o por 3 o más inyecciones diarias de insulina, y guiados por el monitoreo frecuente de los niveles de glucosa plasmática; ii) tratamiento convencional con una o dos inyecciones diarias de insulina.
Los pacientes fueron seguidos 6.5 años y se evaluaron en forma regular la aparición y la progresión de la retinopatía y otras complicaciones.
Los resultados mostraron que en la cohorte de prevención primaria el tratamiento intensivo redujo la media ajustada del riesgo de desarrollo de retinopatía en el 76% (IC 95%: 62% al 85%), en comparación con el tratamiento convencional.
En la cohorte de intervención secundaria el tratamiento intensivo retardó la progresión de la retinopatía en el 54% (IC 95%: 39% al 66%) y redujo el riesgo de desarrollo de retinopatía proliferativa, o no–proliferativa severa, en el 47% (IC 95%: 14% al 67%). (1)
En forma similar, durante los 10 años de seguimiento de los pacientes con DMT2 del estudio UKPDS fueron observadas la reducción continuada en el riesgo microvascular y las reducciones emergentes en el riesgo para infarto de miocardio y de muerte por cualquier causa en la rama con tratamiento intensivo vs. tratamiento convencional.
Los resultados mostraron que durante 10 años el nivel de la HbA1C fue del 7.0% (IC 95%: 6.2% al 8.2%) en el grupo con tratamiento intensivo, en comparación con el 7.9% (IC 95%: 6.9% al 8.8%) en el grupo con tratamiento convencional: una reducción del 11%.
En este mismo estudio se observó que el control glucémico intensivo a través de sulfonilureas o de insulina disminuyó sustancialmente el riesgo de complicaciones microvasculares, pero no el de enfermedad macrovascular, en los pacientes con DMT2. (2)
El efecto del control de la presión arterial sobre la progresión de la retinopatía ha sido evaluado en múltiples estudios clínicos desarrollados con distintos fármacos.
Los efectos de los agentes reductores de los niveles lipídicos sobre la progresión de la retinopatía también han sido investigados en varios ensayos clínicos.
En el estudio STENO-2 se evaluó si una intervención multifactorial intensiva (con una regulación estricta de la glucosa, uso de agentes bloqueadores del sistema renina angiotensina, aspirina y de agentes reductores de lípidos) puede tener efecto sobre las tasas de mortalidad por todas las causas y por causa cardiovascular.
En este estudio se enrolaron 160 pacientes daneses con DMT2 y microalbuminuria persistente que fueron aleatoriamente asignados a recibir tratamiento multifactorial convencional o bien tratamiento intensivo dirigido según objetivo, lo que involucró una combinación de fármacos y también hizo foco en la modificación conductual.
Los resultados mostraron que la progresión de la retinopatía diabética ocurrió en 41 pacientes del grupo con tratamiento intensivo y en 54 pacientes del grupo con tratamiento convencional (RR: 0.57; IC 95%: 0.37 a 0.88; p = 0.01).
El tratamiento con láser para la retinopatía proliferativa o edema macular fue administrado a 14 pacientes del grupo con tratamiento intensivo y a 27 pacientes del grupo con tratamiento convencional (RR: 0.45; IC 95%: 0.23 a 0.86; p = 0.02); mientras que se diagnosticó ceguera en, al menos un ojo, en 2 pacientes del grupo con tratamiento intensivo y en 7 pacientes del grupo con tratamiento convencional (RR: 0.51; IC 95%: 0.17 a 1.53; p = 0.23).
En el estudio Gaede P, et al. (3) se puede observar el desarrollo o la progresión de la retinopatía diabética en este estudio.
Hasta hace poco tiempo el tratamiento de la retinopatía diabética descansaba casi en forma exclusiva en el manejo de la desregulación metabólica de la diabetes mellitas hasta que la severidad de las lesiones vasculares justificó la cirugía con láser.
El control metabólico intensivo permanece como una medida altamente efectiva para controlar la retinopatía y otras complicaciones relacionadas con la diabetes en muchos pacientes.
Recientes investigaciones han identificado el importante rol que juega el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en las lesiones vasculares observadas en la retinopatía diabética y los nuevos agentes que bloquean la acción del VEGF que pueden proveer un tratamiento efectivo para esta enfermedad incapacitante en pacientes en quienes sea insuficiente el control metabólico solo.
El hecho de que el tratamiento de las complicaciones vasculares en la retina preserve la agudeza visual en pacientes con retinopatía diabética resalta la interconexión de la retina neural con la vasculatura retiniana y la unidad funcional neurovascular en la retina.
La presencia de retinopatía predijo el riesgo para enfermedad cardiovascular, tal como se puede observar en el estudio Rosenson RS, et al. (4) con datos de investigaciones clínicas que evaluaron la asociación entre retinopatía y eventos cardiovasculares en pacientes con DMT2.
El screening de la retinopatía debe ser realizado por el oftalmólogo o el optometrista según lo siguiente:
• En la DMT1: dentro de los 5 años del diagnóstico después de los 10 años de edad (grado de recomendación B).
• En la DMT2: al momento del diagnóstico (grado de recomendación B).
• En el embarazo: en las mujeres con diabetes preexistente se deberá realizar screening antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo (grado de recomendación B).
• Realizar un seguimiento anual; pueden considerarse exámenes menos frecuentes (cada 2 – 3 años) (evidencia B).
• Los métodos de examen comprenden: oftalmoscopia indirecta dilatada acoplada con biomicroscopia y fotografía estereoscópica de 30º de los 7 campos estándares del fondo de ojo (grado de recomendación E).
A modo de conclusiones se puede comentar que se debe realizar screening para la retinopatía diabética porque:
• Esta patología todavía es altamente prevalente.
• Está asociada con una morbilidad significativa.
• Los tratamientos sistémicos son efectivos para prevenir la progresión de la retinopatía, a saber:
– control glucémico (grado de recomendación A);
– control de la presión arterial (grado de recomendación A);
– administración de fenofibrato (??).
• La presencia de retinopatía predijo el riesgo para eventos cardiovasculares.
• Existen tratamientos efectivos para minimizar la pérdida visual en pacientes con retinopatía más avanzada (evidencia A para la fotocoagulación con láser).
Referencias
1- N Engl J Med. 1993; 329:977-986
3- Gaede P, et al. 358: 580-591
4- Rosenson RS, et al. Atherosclerosis 2011; 218:13-18
