EULAR 2010: La educación terapéutica del paciente y la osteoartritis en la práctica privada: La experiencia ARTIST
En el marco del Congreso 2010 de la European League Against Rheumatism (EULAR), realizado en la ciudad italiana de Roma, el Dr. Philippe Ravaud, del Centro de Epidemiología Clínica del Hôpital Hôtel Dieu de la Université Paris Descartes de París, Francia abordó el estudio ARTIST, investigación cuyo fue determinar la eficacia de un programa estandarizado de visitas orientadas a una meta de reducción de peso y actividad física en pacientes con osteoartritis.
Las guías son muy claras en cuanto a que la educación regular debe formar parte del manejo no–farmacológico de la OA.
Sin embargo, los componentes no–farmacológicos de la terapia no son sistemáticamente propuestos a los pacientes; por ejemplo, a menos de la mitad de los pacientes obesos con OA de rodilla el profesional de la salud aconseja perder peso.
En la práctica clínica, proveer a los pacientes de información sobre la reducción del peso y actividad física lleva tiempo y resulta difícil en el contexto de las consultas breves.
El objetivo del estudio ARTIST fue determinar la eficacia de un programa estandarizado de visitas orientadas a una meta de reducción de peso y actividad física en pacientes con OA.
El ensayo realizado en múltiples centros tuvo un diseño aleatorizado, controlado, con agrupamiento pragmático; y con los proveedores de atención (reumatólogos franceses trabajando en la práctica privada) como unidad de asignación aleatoria y los pacientes como unidad de análisis.
La población estudiada consistió en pacientes de 45 a 75 años de edad con OA dolorosa (30 a 70 mm sobre la escala visual análoga de 100 mm) que requerían antiinflamatorios no–esteroides, y un IMC 25–35.
La intervención control fue el manejo habitual. La intervención experimental fue desarrollada por un grupo de reumatólogos y epidemiólogos, y el programa consistió en 3 visitas orientadas a metas con un solo mensaje principal por visita:
• Visita 1 (día 0): educación relacionada con la OA y su tratamiento farmacológico.
• Visita 2 (día 15): protección de la articulación (movimientos a evitar) y la necesidad de ejercicio físico, con la propuesta de un régimen de ejercicio progresivo consistente en 3 sesiones de 30 minutos por semana, aumentando progresivamente a 3 sesiones de 60 minutos (caminata o bicicleta rápida, dependiendo de la preferencia del paciente).
• Visita 3 (día 30): educación sobre el peso corporal y su influencia sobre la OA.
• En la visita 3 los médicos informaban al paciente que el exceso de peso influiría sobre el dolor de rodilla y la progresión de la OA. Como ejemplo debían explicar que el área de contacto de la articulación de la rodilla es de alrededor de 3 cm2 (y menor si había meniscectomía previa), y que la fuerza aplicada sobre la articulación al caminar es equivalente a 3 veces el peso de la persona; en caso de OA de rodilla unilateral con exceso de peso el riesgo de desarrollar OA de la otra rodilla a los 2 años es del 54%, mientras que sin exceso de peso el riesgo es del 14%.
Además, los médicos debían implementar las guías de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos para el manejo de la obesidad. Básicamente, y según esas guías, los médicos tenían que:
• Evaluar el riesgo derivado de la obesidad (incluyendo el riesgo de enfermedad cardiovascular).
• Preguntar sobre la disposición para bajar de peso (motivación).
• Diseñar un programa de control del peso para los pacientes dispuestos a bajar de peso.
• Aconsejar a los pacientes que no estuvieran motivados sobre la forma de mantener el peso.
Las determinaciones de ARTIST fueron:
• A corto plazo (4 meses):
– Determinaciones primarias:
– peso medido del paciente;
– tiempo dedicado a la actividad física evaluado usando el índice BAECKE (subescala de recreación 0–5).
– Determinaciones secundarias:
– función física WOMAC (0–68);
– evaluación global (escala numérica 0–10);
– SF-12;
– satisfacción y conocimiento del paciente.
• A largo plazo (12 meses): visita telefónica con un entrevistador independiente:
– Peso informado por el paciente.
– Tiempo dedicado a la actividad física.
– Dolor y función física WOMAC.
– SF-12.
Se contactaron todos los reumatólogos de Francia, y aproximadamente el 10% aceptó participar. Finalmente, se tuvieron resultados analizables de 146 pacientes de 86 reumatólogos asignados a la consulta estandarizada y de 181 pacientes de 104 reumatólogos asignados a la atención usual.
Las características basales de ambos grupos fueron similares, excepto por el peso corporal, que fue algo mayor (84.1 kg promedio) en el grupo de consulta estandarizada, en comparación con el de atención usual (81.4 kg).
Los resultados a corto plazo mostraron una reducción significativamente mayor del peso corporal en el grupo de consulta estandarizada (-1.11 kg) versus -0.37 kg en el grupo control (p=0.005), y del dolor (-1.65 versus 1.18; p=0.02); con aumento significativamente mayor del tiempo dedicado al ejercicio en el grupo experimental, en comparación con el grupo control (0.20 versus 0.04; p=0.025).
El resultado de la evaluación global también difirió significativamente entre los dos grupos (p=0.002). Se usó el método de ponderación de la puntuación de propensión, y todas las comparaciones fueron ajustadas según los valores basales.
En la evaluación al año, la diferencia en el peso corporal (referido por el paciente) no resultó estadísticamente significativa, pero las diferencias si lo fueron en el tiempo dedicado a la actividad física (p=0.024), el dolor (p=0.03), la función según WOMAC (p=0.02) y la evaluación global (p <0.001).
Desde el punto de vista metodológico, el efecto de agrupamiento (clustering) fue tenido en cuenta; y, dado que el agrupamiento podría inducir diferencias basales entre grupos, para superar este problema se usó el análisis de puntuación de propensión.
No se pudo excluir que las variables subjetivas (como el tiempo dedicado a la actividad física) pudieran haberse visto influidas por la ausencia de ocultamiento (aunque los pacientes desconocían la hipótesis del estudio).
El carácter pragmático del estudio, en el cual los pacientes no fueron altamente seleccionados, refuerza la aplicabilidad de los resultados.
La reducción del peso al año fue sólo de alrededor de 1 kg, pero en una persona que pierde 1 kg de peso, cada rodilla estará sometida a 4800 kg menos de carga compresiva por cada 1600 metros caminados (asumiendo 1200 pasos por minuto).
En conclusión:
• Un programa de consulta estructurada para pacientes con OA de rodilla puede mejorar a corto plazo la pérdida de peso y el tiempo dedicado a la actividad física.
• Un programa simple puede ayudar a los médicos a seguir las guías internacionales en cuanto al manejo no–farmacológico de los pacientes con OA.
