En el marco de la Conferencia Anual Internacional de la American Thoracic Society, (ATS) llevada a cabo en abril de este año en Nueva Orleans, Estados Unidos, el Dr. Víctor M. Pinto-Plata del St. Elizabeth’s Medical Center de la Universidad Tufts, Boston, Massachusetts, Estados Unidos, expuso acerca la relación entre la Enfermedad Pulmonar Crónica (EPOC) y el cansancio, y la gran importancia que éste tiene en la calidad de vida del paciente.
Con respecto a la relación entre la EPOC y el cansancio, lo primero que habría que hacer es pedir al paciente que defina qué quiere decir con que está cansado a fin de descartar una disnea; luego explicarle la causa desde un enfoque específico y, por último, describir las implicancias médicas y determinar el tratamiento.
En cuanto a la definición del cansancio, éste implica una falta de fuerza o energía, estar fatigado o también impaciente o aburrido.
Específicamente, y con respecto a la EPOC, cabe mencionar que existen muchísimas publicaciones que relacionan esta patología con la fuerza; pero no ocurre lo mismo en
relación con el cansancio.
En tal sentido, Lewko, et al. realizaron un estudio comparando la fatiga que presentaban 74 pacientes con EPOC divididos según las etapas de GOLD I, II, III y IV versus la manifestada por 35 sujetos control, a fin de establecer cuáles eran los predictores de fatiga en esos pacientes.
Se utilizaron distintos cuestionarios: el inventario de fatiga multidimensional (MFI20), la escala hospitalaria de depresión y ansiedad (HADS), el cuestionario de calidad de vida de Saint George (SGRQ), la escala de disnea de Borg, el índice de masa corporal (IMC), la función pulmonar (VEF1), la fuerza muscular (QMT), el test de marcha incrementado (ISWT), la percepción de intensidad del esfuerzo (RPE) y los niveles séricos de interleukina 6 (IL-6), entre otros.
Como resultado se mostró, no sólo mayor nivel de fatiga general en los pacientes con EPOC cuanto mayor era la etapa GOLD sino, además, que factores predictores variaban según la dimensión de la fatiga bajo investigación; que en términos generales fueron la depresión, la fuerza muscular, la saturación final de O2, y el FEV1, la caminata y la edad.
Otro estudio sobre fatiga y EPOC realizado por Baghai–Ravari y su equipo —con el objetivo de investigar si el aumento de la fatiga está relacionado con la inactividad física y las exacerbaciones de la EPOC— incluyó 107 pacientes con EPOC y 30 sujetos de control de la misma edad. También se usaron distintos cuestionarios específicos para medir la fatiga (FACIT) y la presencia de depresión (CES-D). Además, se evaluaron: la función pulmonar, la calidad de vida, las exacerbaciones y las actividades al aire libre.
Se pudo establecer un incremento significativo de la fatiga en pacientes con EPOC, en comparación con los sujetos control; además, el aumento de la fatiga en la EPOC se relacionó con una reducción del tiempo pasado al aire libre y un aumento, tanto de la depresión como de la frecuencia de las exacerbaciones por año.
La implicancia clínica de todo eso se vio reflejado, aislada o en forma combinada, en el desacondicionamiento físico; la disfunción muscular; la hipoxemia; la depresión y ciertas comorbilidades; además de influir en la calidad de vida, las exacerbaciones y el tiempo pasado al aire libre.
Con respecto al desacondicionamiento físico, cabe destacar que el mismo se define como la desmejora en la capacidad para realizar actividad física. Si bien hay varios factores que disminuyen esta capacidad, se podría hablar de un componente central, que es una fuente de energía inadecuada, y en segundo lugar, de la hiperinsuflación dinámica; y de un componente periférico, que es la disfunción muscular. En tal sentido, existe una revisión muy interesante realizada por varios autores (Aliverti-MacKlem y Deblgare-Maltais-O’Donell-Webb. J Appl Physiol 2008).
El problema consiste en que los pacientes con EPOC tienen mayor demanda y menor suministro de energía; por lo tanto, existe una limitación para realizar actividad física que lleva a la hipoxia en los músculos desusados y a la pérdida de reclutamiento de la función de los músculos espiratorios.
En el tiempo, esto causa una disminución en la capacidad oxidativa por la menor entrega de oxígeno y la hiperinsuflación dinámica.
En cuanto a la disfunción muscular y a la fatiga se pueden citar dos estudios en los que se describió que la disfunción muscular en pacientes con EPOC estuvo relacionada con la actividad enzimática aeróbica, ya que hubo cambios en los tipos de fibras, se redujeron las fibras aeróbicas tipo I, y los músculos perdieron capilaridad. Además, también existió mayor inflamación y apoptosis.
Cuando hay disfunción muscular eventualmente se llega a la atrofia muscular y se reduce la capacidad de producción de energía (Casaburi y ZuWallack NEJM 2009; Debigare y Maltais, J Appl Phy 2008).
En consecuencia, se puede decir que —en relación al desacondicionamiento— la fatiga es multifactorial, ya que es poco probable que todos los pacientes tengan las mismas limitaciones; todo depende del desmejoramiento funcional reflejado a través de debilidad muscular, fatiga susceptible, menor capacidad para la actividad física, mala calidad de vida, mayor uso de recursos de atención para la salud, y mayor mortalidad (Casaburi y ZuWallack NEJM 2009; West Neder J Appl Phy 2008).
Por otro lado, el rol de la hipoxemia en la fatiga pudo evidenciarse en un estudio realizado por Kim, et al. donde se halló que, no sólo hubo menor tolerancia al ejercicio sino que también existió aumento de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) debido a la hiperinsuflación dinámica, a la modificación en el transporte de oxígeno y a la percepción de disnea, entre otros factores (Kim, et al. Proc Am Thor Soc 2008).
Asimismo, en un estudio realizado por O’Donell se analizó la molestia en la pierna a través de la escala de Borg, tanto en pacientes que hicieron ejercicio utilizando el aire de la habitación como en otros que recibieron suministro de oxígeno. Se pudo establecer que en un punto determinado la molestia en la pierna era mayor en los pacientes que respiraban el aire de la habitación respecto de los que recibían oxígeno; lo cual no sólo mostró la hipoxemia de dichos pacientes sino también que la misma aumentó la fatiga en la pierna.
Por su parte, un trabajo llevado a cabo por Laude analizó el efecto de cambiar la concentración del oxígeno, o del helio, del gas inspirado durante el ejercicio en pacientes con EPOC estable, a fin de evaluar el porcentaje de cambio en la capacidad de resistencia a la marcha (ESWD) en 82 pacientes con O2 al 28%, helio al 21% y al 28%, en comparación con los pacientes que hacían ejercicio con oxígeno al 21%.
Se mostró que Heliox 28 (72% helio y 28% oxígeno) aumentó la capacidad de resistencia y redujo la disnea más que con cualquier otra mezcla de gases; de hecho, se obtuvieron, respectivamente, 32%, 36% y 76% (con O2, Heliox 21 y Heliox 28) de la capacidad para hacer ejercicio, sin embargo, no hubo cambio en la fatiga de la pierna.
En consecuencia, la reducción de la densidad del gas inspirado puede mejorar el rendimiento del ejercicio en la EPOC tanto como el aumento del oxígeno inspirado.
Estos efectos se pueden combinar, como Heliox 28, ya que son independientes, siendo a su vez más evidentes en los pacientes con una obstrucción más grave del flujo aéreo.
Con respecto a la depresión, se ha visto que la misma afecta entre el 7% y el 42% de los sujetos con EPOC; de hecho, puede abarcar desde un trastorno leve hasta una depresión mayor, favorecida a su vez por la severidad de la patología y el hábito tabáquico.
Las manifestaciones clínicas incluyen: la irritación, las ganas de llorar, la ansiedad y la preocupación excesiva, entre otras, con las consecuencias inevitables en la calidad de vida, y hasta la hospitalización del paciente (Hill, et al. ERJ 2008).
Si se analiza que la disnea aumenta la inactividad, y que ésta, a su vez, genera desacondicionamiento y viceversa, el resultado final en el paciente será el aislamiento social, el miedo y la depresión.
En tal sentido, Al-shair, et al. en un artículo publicado en 2009 utilizaron el puntaje CES-D para medir la depresión y la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) a fin de establecer la relación entre ambos; así se pudo apreciar que los pacientes que caminaban menos de 350 metros tenían un puntaje CES-D más alto que los que podían caminar más de 350 metros.
En este punto, es interesante destacar que para Barnes & Celli existen otras implicancias clínicas en los pacientes EPOC, como ser: algunas comorbilidades, tales como el síndrome de superposición, que es un factor importante, en particular si se tiene falta de aire; la anemia, que estaría presente en un alto porcentaje de estos pacientes; la hipertensión pulmonar, que la sufriría entre el 1% y el 2% de los EPOC, y la falla cardíaca congestiva, entre otras (Barnes & Celli ERJ 2009),
Con respecto al tratamiento de esta sensación de cansancio, lo primero que habría que hacer es descartar que no sea por disnea; luego revisar los medicamentos que esté tomando el paciente para ver que se está dando el tratamiento adecuado; seguidamente, realizar oximetría de pulso en el consultorio para determinar si se necesita terapia de oxígeno a largo plazo (LTOT) y, finalmente, preguntar si hubo exacerbaciones y realizar la prueba de caminata de 6 minutos para observar cuánto puede caminar en ese tiempo, y si necesita rehabilitación pulmonar.
Con respecto a esta última, cabe citar dos estudios; uno, realizado por Casaburi-ZuWallack, donde se evidenciaron los beneficios de la rehabilitación pulmonar en los pacientes EPOC al mostrarse que redujo la hiperinsuflación dinámica, mitigó la disnea, la ansiedad y la depresión, además de mejorar la función muscular y favorecer la interacción social (Casaburi–ZuWallack, NEJM 2009).
El otro estudio es un trabajo llevado a cabo por Lacasse y su equipo, donde —entre otros puntos— se mostró claramente la mejoría en la fatiga con la rehabilitación pulmonar.
