ADA 2010 Control glucémico en el manejo de la DMT2: Por qué no estamos en el objetivo
Durante junio de este año se realizó la 79ª Sesión Anual de la American Diabetes Association (ADA) en Florida, Orlando, Estados Unidos. En dicha reunión, el Dr. A. Enrique Caballero, Director de la Iniciativa Latina de Diabetes, Investigador Clínico del Joslin Diabetes Center y Profesor Asistente de Medicina de la Harvard Medical School de Boston, Massachusetts realizó una presentación en la que abordó la problemática de alcanzar el objetivo en el control glucémico en el manejo de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) ha alcanzado proporciones epidémicas. A pesar de la disponibilidad de una amplia gama de opciones efectivas de tratamiento la gran mayoría de los pacientes con DMT2 no alcanza sus objetivos glucémicos.
Las causas de esta situación son complejas e incluyen factores que limitan la capacidad de lograr los objetivos:
• La diabetes es una enfermedad compleja, progresiva y dificultosa para tratar.
• En el momento del diagnóstico muchos pacientes ya tienen complicaciones significativas.
• Su tratamiento requiere una combinación de cambios en el estilo de vida y múltiples medicaciones.
• Un cuidado propicio para la diabetes necesita una educación sostenida y efectiva, y un enfoque de equipo.
• El tratamiento presenta grandes desafíos sociales, financieros y culturales.
• Existe baja adherencia a los planes de tratamiento.
• Existe gran confusión con respecto a: en quién, cuándo y cómo se debe tratar la diabetes.
• En los enfoques de tratamiento existen necesidades insatisfechas.
• También existe un clima difícil y adverso para la implementación de las distintas terapias debido a las presiones de los medios y a los posibles problemas legales.
• Hay falta de reembolso para las estrategias preventivas.
• En algunos grupos étnicos/raciales existen desafíos particulares.
En Estados Unidos las tendencias inmigratorias sugieren que seguirá aumentando el número de estadounidenses descendientes de latinos, africanos y asiáticos.
La prevalencia de la DMT2 y las tasas de complicaciones diabéticas y de la mortalidad son superiores en los pacientes de las minorías étnicas, en comparación con las de los pacientes blancos caucásicos.
La alta incidencia de la DMT2 en las minorías probablemente sea debido a una combinación de susceptibilidades genéticas que se traducen en características biológicas singulares y en factores culturales y de estilo de vida.
Los hábitos del estilo de vida, por ejemplo: pobre planificación alimentaria e inactividad, son difíciles de modificar y, además, muchos pacientes no tienen adherencia a la farmacoterapia debido a la complejidad de los regímenes, los eventos adversos y otros factores.
En relación con la adherencia a la medicación existen varios factores que contribuyen a la falta de adherencia: i) complejidad de los regímenes; ii) frecuencia de las dosis [más de 2 veces por día]; iii) costo; iv) falta de autoconfianza; v) falta de educación sobre la utilización del producto; vi) depresión; vii) presencia o temores de eventos adversos.
Las estrategias para el mejoramiento de la adherencia se deben centrar en:
• Identificar las potenciales barreras para la adherencia.
• Facilitar las estrategias para sobrepasar esas barreras.
• Proveer evaluaciones de seguimiento para asegurar que los pacientes sean capaces de continuar tomando la medicación.
Los eventos adversos más frecuentes de la medicación antidiabética guardan relación con la clase farmacológica del compuesto, y en menor medida con la vía de administración. De esta manera se sabe que con las biguanidas y con los inhibidores de la ?–glucosidasa los principales eventos adversos son gastrointestinales (aunque con biguanidas puede haber, raramente, casos de acidosis láctica); mientras que con las sulfonilureas (SU) y las glinidas los principales eventos adversos son hipoglucemias y ganancia de peso corporal.
Las tiazolidinedionas (TZD) se asocian con varios eventos adversos: i) edemas; ii) ganancia de peso; iii) falla cardíaca congestiva; iv) fracturas óseas; v) anemias.
Los inhibidores de la DPP-4, como eventos adversos presentan: cefaleas y casos de nasofaringitis; y pueden provocar hipoglucemia si se asocian con sulfonilureas.
Los incretinomiméticos raramente presentan disfunción renal, casos de pancreatitis (aunque no hay evidencia confiable sobre esta relación) e hipoglucemia cuando se asocian con SU o TZD; y, por último, los análogos de la amilina provocan efectos adversos GI e hipoglucemias al ser utilizados en asociación con insulina.
Un estudio desarrollado por Álvarez-Guisasola F, et al. (Diabetes Obes Metab 2008) mostró que los síntomas hipoglucémicos estuvieron directamente asociados con la adherencia a la medicación.
También la adherencia al tratamiento se encuentra afectada por un alto porcentaje de adultos pertenecientes a las minorías étnicas que reportan problemas comunicacionales y, además, existe mayor proporción de pacientes de estas minorías (principalmente latinos) sin cobertura de seguro de salud.
Es decir, que el actual sistema de salud demanda modificaciones porque así no puede funcionar en forma correcta. Este cambio en los sistemas representaría un cambio de paradigma, ya que:
• El modelo tradicional de cuidado de la salud tiene una respuesta guiada por los síntomas ante una enfermedad.
• El modelo de cuidados crónicos se basa en la prevención, haciendo foco en evitar las complicaciones de largo plazo; y representa una interacción entre un equipo preparado y de práctica preactiva con pacientes autorizados. Este modelo tiene un enfoque proactivo.
La Latino Diabetes Initiative tiene como objetivo global la mejoría de las vidas de los latinos afectados de diabetes, o en riesgo de desarrollarla, por medio de cuidados culturalmente orientados hacia los pacientes, la educación y la investigación. Una iniciativa basada en 4 parámetros:
• Cuidados y educación de los pacientes.
• Extensión de los servicios de asistencia.
• Investigación.
• Educación profesional.
Algunas de las consideraciones que se deben tener en cuenta en un encuentro clínico orientado culturalmente son:
• Desculturización.
• Imagen corporal.
• Competencia cultural.
• Depresión.
• Nivel de educación.
• Temores.
• Integración y apoyo familiar general.
• Conocimientos sobre la salud.
• Interacción individual y social.
• Juicio y creencias sobre la enfermedad.
• Conocimiento.
• Lenguaje.
• Mitos.
• Preferencias nutricionales.
• Otros tipos de medicina (terapias alternativas).
• Actividad física.
• Calidad de vida.
• Fe y religión.
• Estatus socioeconómico.
La estrategia de tratamiento escalonado puede retrasar a los pacientes en alcanzar los objetivos glucémicos y, además, incrementar sensiblemente las complicaciones; mientras que, opuestamente, la terapia de combinación temprana permite alcanzar y mantener los objetivos glucémicos con una baja incidencia de complicaciones.
A modo de resumen sobre un plan de acción para mejorar los cuidados en la diabetes se puede decir que con respecto a:
• El apoyo para el automanejo => negociar el establecimiento de metas y compartir el plan de cuidados.
• El apoyo en las decisiones => poner en práctica las guías existentes.
• El diseño de un sistema de atención de salud => construir un equipo de diabetes.
• Los sistemas de información clínica => construir un registro de pacientes.
• La organización de un sistema de cuidados de salud => poner en práctica el modelo de cuidados crónicos.
• Los lazos con las comunidades => mejorar la sensibilidad para las cuestiones transculturales y hacer alianzas con programas estatales, agencias locales, escuelas, organizaciones religiosas, organizaciones de negocios y clubes.
• La utilización de las herramientas disponibles en forma más efectiva => reducir la inercia clínica.
