Congreso FIGO 2012 – Deficiencia de hierro y la anemia por deficiencia de hierro en la salud femenina
En octubre se celebró en Roma (Italia), el 2012 FIGO World Congress of Gynecology & Obstetrics, organizado por la International Federation of Gynecology and Obstetrics. En este importante congreso se revisó que la deficiencia de hierro (anemia) tiene una carga sustancial en la salud de las mujeres en todos los países.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que 1.62 billones de personas en todo el mundo están afectadas por anemia, en la mitad de esos casos se presume que la causa es una deficiencia de hierro, incluso en países industrializados. Cabe señalar que este trastorno es aún más prevalente en las mujeres, y particularmente en las embarazadas.
Las razones que explican la deficiencia de hierro (DH) y la anemia por deficiencia de hierro (ADH) son múltiples, pero las principales pueden agruparse en: i) pérdida crónica de sangre (pérdidas digestivas, menstruaciones abundantes o prolongadas); ii) aumento de la demanda de hierro (como sucede en el embarazo y la lactancia, o en la adolescencia); iii) reducida ingesta de hierro (dietas vegetarianas u otras mal balanceadas, trastornos alimentarios, anorexia relacionadas con enfermedades como el cáncer); iv) déficit en la absorción de hierro (mala absorción por gastritis atrófica crónica, por ejemplo, o enfermedades inflamatorias crónicas o malignas).
En la práctica clínica la causa más frecuente de DH y de ADH es el sangrado menstrual importante. El 67% de las pacientes con una pérdida menstrual >80 ml presenta una concentración plasmática de hemoglobina inferior a los 12 g/dl; y tiene anemia más del 25% de las mujeres hospitalizadas por trastornos ginecológicos relacionados con el sangrado menstrual.
La ADH tiene efectos negativos sobre el rendimiento mental, las capacidades cognitivas, la actividad enzimática, la capacidad para tolerar pérdidas de sangre, la función inmune y neurológica, la termorregulación y, fundamentalmente, sobre la capacidad para realizar actividad física, el rendimiento, y la aparición de fatiga. (1) (2) (3) (4) (5)
Por supuesto, las consecuencias de la ADH son muy importantes en las mujeres embarazadas y en las puérperas. En las embarazadas la ADH se asocia con insuficiencia placentaria crónica, con trastornos funcionales físicos, con mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y muerte relacionada, y mayor riesgo de morbimortalidad materna en caso de que se produzca una hemorragia post-parto.
En el caso de las mujeres puérperas la ADH se relaciona con menor producción de leche, acortamiento del período de lactancia, mayor tasa de depresión post-parto, inestabilidad emocional y menor rendimiento físico.
Los síntomas asociados con la DH a menudo son difíciles de distinguir de los relacionados con los sangrados menstruales importantes: ambas entidades cursan con debilidad, fatiga, trastornos en la función cognitiva, alteraciones de la función sexual y mayor tasa de morbilidad psicológica, fundamentalmente depresión.
En las mujeres con trastornos menstruales también se puede observar pérdida de peso no explicada y frecuentes cambios de humor, que son síntomas no descritos en la DH.
El hierro es un elemento esencial para diversas funciones celulares: transporte de oxígeno, transporte de electrones mitocondriales, metabolismo, procesamiento de los ácidos nucleicos, replicación de ADN, señalización celular y producción de radicales libres.
Por lo tanto, es muy importante establecer adecuadamente el diagnóstico de la DH o de una ADH.
Los parámetros más utilizados para los diagnósticos de la DH y la ADH son: i) la hemoglobina (marcador del hierro eritrocitario); ii) la ferritina sérica (marcador de los depósitos de hierro); iii) la saturación de la transferrina (TSAT, que mide el hierro disponible para la producción de eritrocitos); iv) el receptor de transferrina solubre (sTfR, indicador de cambios en la cinética del hierro, que es muy útil para el diagnóstico de trastornos inflamatorios ya que no se modifica en procesos infecciosos).
La interpretación del estado de estos parámetros y el diagnóstico de la DH es un desafío en pacientes con procesos inflamatorios.
En cuanto al tratamiento de la DH/ADH las formulaciones orales de hierro son las herramientas más utilizadas. Por lo general tienen buenos resultados en las pacientes con buena adherencia, sin pérdidas hemáticas vigentes o inflamación crónica.
Las formulaciones orales disponibles son: i) las sales de hierro (Fe2+), tales como, por ejemplo: el sulfato ferroso, el fumarato ferroso, la glicina sulfato ferroso y el gluconato ferroso; ii) los complejos férricos (Fe3+), tales como: el complejo férrico polimaltosa y el complejo de hierro succinil proteico.
Desde el punto de vista farmacológico el complejo férrico polimatosa tendría algunas ventajas con respecto a las sales de hierro. En primer lugar, las sales de hierro se absorben de manera pasiva en el intestino, por lo que se asocian con cierto riesgo de intoxicación por hierro, lo que no sucede con el complejo férrico polimaltosa, que se absorbe de manera activa y controlada.
Por otra parte, el efecto de las comidas es prácticamente nulo sobre la absorción del complejo férrico polimaltosa, pero tiene acción negativa sobre las sales de hierro.
Otra diferencia importante es la tolerancia: las sales de hierro con alta frecuencia se asocian con eventos adversos gastrointestinales; mientras que el sulfato férrico polimaltosa tiene una baja tasa de intolerancia.
Por último, el complejo férrico polimaltosa no produce estrés oxidativo debido a que incluye una molécula de hierro estable; mientras que las sales de hierro pueden llevar al estrés oxidativo por generación de especies reactivas de oxígeno por peroxidación de lípidos o por daño de los constituyentes celulares.
En resumen, las diferentes estructuras moleculares de estas formulaciones influencian sustancialmente sobre la farmacología y la tolerabilidad.
Un estudio publicado hace varios años (6) comparó la tolerabilidad y la eficacia del complejo férrico polimaltosa contra el sulfato ferroso en mujeres mayores de 18 años no–embarazadas con anemia por deficiencia de hierro encontrando tasas de eficacia similares pero con tolerabilidad gastrointestinal significativamente superior para el complejo férrico polimaltosa.
En este sentido, también están disponibles las formulaciones de administración parenteral para el tratamiento de DH/ADH. Las más establecidas son preparaciones para utilizar en pacientes con DH y ADH: carboximaltosa férrica, hierro dextrano de alto y bajo peso molecular, hierro sucrosa y gluconato de sodio férrico. Recientemente se han incorporado complejos de hierro, como el hierro isomaltósido y el ferumoxitol; este último sólo indicado para estados de anemia asociados con enfermedad renal crónica.
Las formulaciones IV tienen algunas ventajas respecto a las que se administran por vía oral:
• Se logra una recuperación más rápida de los depósitos de hierro en casos de DH severa, con una respuesta hematológica más precoz.
• Son efectivas y mejor toleradas en enfermedades inflamatorias, ya que no tienen los efectos adversos gastrointestinales propios de las presentaciones orales.
• Es posible llevar mejor control de la adherencia al tratamiento.
Sin embargo, hay que considerar el riesgo de reacciones de hipersensibilidad (más frecuentes con el hierro dextrano en relación con el hierro sucrosa y el gluconato férrico) y evitar la extravasación, ya que se asocian con decoloración de la piel.
En un trabajo de van Vyck (2009) se comparó el uso de hierro IV (carboximaltosa férrica, durante 2 semanas, n=228) con el de hierro VO (sulfato ferroso durante 6 semanas, n=225) en mujeres adultas con sangrado menstrual intenso.
Las pacientes debían tener una concentración de hemoglobina inferior a 11 g/dl, con ferritina sérica 100 ng/ml y una saturación de transferrina al 25%.
El objetivo primario del estudio fue comparar el porcentaje de cada grupo que alcanzaba un incremento de la hemoglobina de 2 g/dl dentro de los 42 días posteriores al momento basal.
Los resultados mostraron que el grupo de pacientes tratadas con hierro IV lograron mayor proporción de mejoría en la concentración de hemoglobina, tanto cuando se consideró el objetivo de 2 g/dl como cuando se valoró un aumento 3 g/dl.
La tasa de eventos adversos fue significativamente superior en la rama tratada con hierro VO (constipación 14.2%, náuseas 11.9%, diarrea 4.4%, cefalea 4.4%, vómitos 3.1%) en comparación con la rama de hierro IV (cefalea 6.9%, náuseas 3.5%, constipación 3%, trastornos del gusto 2.6%, rash 2.2%).
Se requirió reducción de la dosis debido a eventos adversos en 27 pacientes de la rama VO y en sólo una de la rama IV.
En conclusión, la deficiencia de hierro (anemia) tiene una carga sustancial en la salud de las mujeres en todos los países.
La principal causa de DH/ADH es el sangrado menstrual abundante. Durante el embarazo y la lactancia existe aumento en los requerimientos y pérdidas de hierro.
El complejo férrica polimaltosa corrigió efectivamente la anemia y fue mejor tolerado, en comparación con las sales de hierro.
El hierro IV es el tratamiento de elección en las pacientes con intolerancia al hierro VO, o en las que es necesaria una rápida respuesta.
Referencias
