ECCO 2013 – Malabsorción de hierro en los trastornos gastrointestinales
En febrero del presente año se realizó la octava versión del Congreso de la European Crohns and Colitis Organisation en Viena, Austria. Uno de los temas tratados en ECCO 2013 fue el efecto de la inadecuada absorción de hierro en el funcionamiento gastrointestinal.
Previamente a su absorción en el intestino, el hierro debe ser reducido de su estado férrico (Fe+++) a ferroso (Fe++). Luego debe penetrar dentro de la célula epitelial, un proceso mediado por una proteína denominada DMT1, y posteriormente atravesar nuevamente la membrana del polo basal de la célula epitelial, mediante la bien conocida proteína ferroportina, el único medio conocido capaz de transportar hierro fuera de las células del organismo.
La absorción de hierro desde la luz intestinal a través de la membrana de las vellosidades es regulada por tres mecanismos. El primero es la ingesta pasada de hierro, que determina que si el contenido de hierro de la célula epitelial intestinal es elevado, se absorba menos hierro. El segundo factor es el tamaño del depósito de hierro; si es elevado la absorción de hierro disminuye. El tercer factor es el hallazgo reciente de que la absorción de hierro depende de la velocidad de eritropoyesis; cuanto mayor la necesidad de hierro en la médula ósea, más hierro se absorbe en el intestino, en un proceso regulado por hepcidina.
Las causas de la absorción reducida de hierro en la enfermedad inflamatoria intestinal incluyen el daño de la mucosa (especialmente en la enfermedad de Crohn), y la inflamación general. La inflamación aumenta la producción hepática de hepcidina, la principal proteína reguladora del metabolismo del hierro, y la consecuencia es la inmediata reducción de la absorción de hierro (1).
Pero hay otro mecanismo que no tiene relación con la absorción. El hierro corporal recircula, ya que los glóbulos rojos son captados por los macrófagos, que los destruyen y liberan el hierro hacia el plasma, que recircula nuevamente hacia la médula ósea. Esta recirculación se da a la fantástica velocidad de 30 mg/día. La absorción de hierro es muy importante para determinar la disponibilidad de hierro en el organismo en el largo plazo, pero en el corto plazo la recirculación es un factor crítico.
En presencia de inflamación, el aumento de hepcidina hace que el hierro quede atrapado en los macrófagos, haya menor liberación al plasma, por lo cual la saturación de transferrina disminuye, y por lo tanto se reduce el hierro disponible para la producción de glóbulos rojos por la médula ósea.
Esta situación se denomina déficit funcional de hierro, y se produce por un mecanismo bastante simple. Las citoquinas inflamatorias inducen la síntesis hepática de hepcidina, que a su vez disminuye la expresión de ferroportina, la pequeña proteína que permite la salida de hierro de las células. Esto provoca que el hierro quede dentro de los macrófagos, y los eritroblastos son deprivados de hierro.
La definición de déficit funcional de hierro es falta de hierro en los eritroblastos, a pesar de la presencia de hierro en los depósitos. El diagnóstico se basa en el hallazgo de baja saturación de transferrina (mayor a 20%), junto con ferritina sérica normal o elevada. También se observa volumen corpuscular medio normal o bajo. Se pueden usar otras determinaciones más sofisticadas para el diagnóstico, como aumento de eritrocitos hipocrómicos, Hb de reticulocitos disminuida, aumento del receptor de transferrina y elevación de hepcidina sérica, pero no están disponibles en la mayoría de los hospitales.
Recientemente se ha encontrado que alrededor de 40% de los pacientes con distintos tipos de cáncer padecen déficit funcional de hierro; la prevalencia en otras enfermedades inflamatorias sistémicas es desconocida.
El tratamiento del déficit funcional de hierro es la administración de hierro intravenoso (2),(3), ya que por la baja absorción intestinal, el hierro oral no es muy eficaz.
La siguiente cuestión es si la gastritis crónica autoinmune da siempre como resultado déficit de vitamina B12. Históricamente este concepto ha sido considerado verdadero.
No obstante, en un estudio realizado en Israel sobre 300 pacientes con anemia por déficit de hierro inexplicada derivados para evaluación al servicio de clínica médica, se encontró enfermedad celíaca como la causa en 6%, un hallazgo inesperado ya que se esperaba una frecuencia mucho mayor. Más inesperado aún fue encontrar que 26% tenían gastritis atrófica autoinmune, 51% de los cuales tenían infección por Helicobacter pylori. Finalmente, 19% tenían infección por Helicobacter pylori sin gastritis (4). Varios estudios han confirmado este hallazgo de gastritis crónica autoinmune en pacientes con anemia por déficit de hierro.
Una búsqueda bibliográfica de “déficit de hierro y Helicobacter pylori encontró 291 publicaciones, la primera del año 1990, pero más de 250 posteriores al año 2000. Por ejemplo, estudios realizados en Dinamarca (5), Alaska (6) y China (7) encontraron un riesgo significativamente aumentado de ferritina sérica baja (reducción de los depósitos de hierro) en sujetos infectados por Helicobacter pylori.
En pacientes con anemia por déficit de hierro infectados por Helicobacter pylori, 90% tienen gastritis del cuerpo gástrico, que produce hipoclorhidria. El aumento del pH gástrico disminuye la absorción del hierro no hémico (8), que constituye 85% del hierro contenido en los alimentos.
Un metaanálisis de 8 estudios que incluyeron 800 pacientes, encontró que la Hb y la ferritina sérica (que refleja el estado de los depósitos de hierro del organismo) aumentan más rápidamente si se erradica Helicobacter pylori al momento de iniciar la terapia con hierro (9). Es decir que el tratamiento para la erradicación de Helicobacter pylori se justifica en estas circunstancias.
El consenso de Maastricht III del año 2009 (10) y las guías de la British Society of Gastroenterology de 2011 (11), recomiendan la erradicación de Helicobacter pylori en pacientes con anemia por déficit de hierro con evaluación negativa (anemia por déficit de hierro sin otra explicación).
La doctrina antigua enseñaba que la gastritis atrófica autoinmune equivalía a anemia perniciosa por déficit de factor intrínseco. ¿Pero cuál sería la explicación para la asociación entre gastritis autoinmune y anemia microcítica?
Una posible explicación la brinda un estudio de 160 pacientes con gastritis atrófica, 83 de ellos con anemia por déficit de hierro, 48 con anemia normocítica, y 29 con anemia macrocítica. Los niveles de vitamina B12 eran normales en los sujetos jóvenes y baja en los de edad más avanzada, mientras que la gastrina era normal en los jóvenes y elevada en los de más edad. La infección por Helicobacter pylori fue muy frecuente en los más jóvenes, pero mucho más rara en los ancianos. (12)
Para explicar esta evidencia, una hipótesis postula que la infección por Helicobacter pylori ocurre precozmente, llevando a la gastritis crónica autoinmune con aquilia, déficit de hierro y microcitosis. Más adelante en la evolución Helicobacter pylori muere por el pH elevado, y se desarrolla el cuadro tradicional de gastritis crónica autoinmune con déficit de vitamina B12 y macrocitosis.
Por lo tanto, en pacientes con anemia por déficit de hierro sin evidencia de sangrado, se sugiere evaluar gastrina sérica, pepsinógeno y transglutaminasa, anticuerpos anti-células parietales, hacer una prueba para Helicobacter pylori, y determinar ácido fólico y vitamina B12. De este modo se detectarán los casos de enfermedad celíaca, gastritis crónica autoinmune con Helicobacter pylori positivo o negativo, e infecciones por Helicobacter pylori sin gastritis.
En conclusión:
• El déficit funcional de hierro es común en las enfermedades inflamatorias.
• El déficit funcional de hierro requiere tratamiento con hierro intravenoso (no oral).
• La infección por Helicobacter pylori reduce la absorción de hierro.
• La gastritis crónica autoinmune puede provocar anemia por déficit de hierro.
Referencias:
1. Andrews, N. C. Forging a field: the golden age of iron biology. Blood 112, 219–30 (2008).
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