Congreso ISBD – Aripiprazol intramuscular para el tratamiento de la manía: Experiencia clínica
El año pasado se celebró la 5ta Conferencia Bienal de la International Society for Bipolar Disorders. En ISBD 2012, se dio una mirada al uso de aripiprazol intramuscular para el tratamiento de la manía.
Aripiprazol es un antipsicótico atípico derivado de la quinolona con un perfil farmacológico diferente. Como la mayoría de los otros antipsicóticos atípicos, tiene una alta proporción de afinidad serotonina 5-HT(2A) /dopamina D (2,1-3) pero a diferencia de otros agentes atípicos, es un agonista parcial de los receptores de dopamina D(2) y D(3) (4,5). En gran medida, aripiprazol actúa como un modulador de la actividad de la dopamina, más que como un bloqueador, al actuar tanto sobre los receptores postsinápticos como sobre los autoreceptores presinápticos(6). Este mecanismo de acción se dirige a la actividad dopaminérgica límbica excesiva y a la actividad dopaminérgica frontal y pre frontal disminuida, y la ausencia de bloqueo D(2) completo en el área estriatal se considera que minimiza los efectos secundarios extrapiramidales.(6,7) Además, como aripiprazol es sólo un antagonista de los receptores H(1) de afinidad moderada,(8) brinda una eficacia antimaníaca con un riesgo bajo de sobresedación. También se considera que el perfil de unión a los receptores diferente de aripiprazol explica por qué está asociado con un bajo riesgo de efectos secundarios metabólicos, como la ganancia de peso y la diabetes.(9)
La formulación de aripiprazol en solución para inyección intramuscular estuvo por primera vez disponible en el 2008 para el control rápido de la agitación y del comporta- miento trastornado en pacientes con episodios maníacos en el trastorno bipolar I, cuando la terapia oral no es adecuada. Se han publicado datos de estudios aleatorizados y controlada que detallan la eficacia de aripiprazol intramuscular para el control de la agitación en los pacientes maníacos, que sugieren tiene un rápido inicio de acción y presenta un bajo riesgo de efectos secundarios extra-piramidales.(10) Sin embargo, existe en la actualidad una falta de información publicada sobre la experiencia práctica en el uso de aripiprazol intramuscular.
Este trabajo tuvo como objetivo presentar datos sobre la experiencia práctica en pacientes con manía a quienes se les administró aripiprazol intramuscular para controlar la agitación y también analizar la literatura reciente relevante. Los datos son de pacientes con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar, que experimentan un episodio de manía (International Classification of Diseases, Tenth Revision [ICD-10]: F31.1/F31.2).
Los pacientes fueron admitidos a una sala de selección de pacientes hospitalizados por presentar manía y agitación asociada, y reunieron los criterios para la tranquilización rápida. A cada paciente se le administró aripiprazol intra- muscular en un rango de dosis de 9.75 a 19.5 mg.
Todos los pacientes reunieron los criterios del ICD- 10 y del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-4) de episodio maníaco de un trastorno afectivo bipolar. Los pacientes presentaron comportamiento agitado que requirió manejo farmacológico/tranquilización rápida para evitar el riesgo de que se lastimen ellos mismos o a otras personas, y por su propia salud y seguridad.
La decisión de administrar medicación intramuscular se tomó después de la falla para lograr un control adecuado del comportamiento trastornado y agresivo con métodos no farmacológicos (hablar en forma condescendiente, técnicas de relajación) y rechazo del paciente para tomar medicación oral. En la mayoría de los pacientes hubo una falta de entendimiento acorde a lo considerado mediante el examen clínico. Se obtuvo el consentimiento para la administración de aripiprazol en el paciente que conservó el entendimiento, ya que era necesaria la rápida remisión de los síntomas.
Los pacientes eran caucásicos entre 38-56 años de edad con diagnóstico de trastorno afectivo bipolar y otras enfermedades concomitantes como trastornos mentales y del comportamiento por consumo de cannabis y alcohol, diabetes y síndrome metabólico. El promedio de recaídas en el curso de la enfermedad fue de 6 episodios. Los signos de la recaída maníaca incluyeron; desinhibición sexual (bailar y estar desnuda en el jardín y a veces en público), quemar velas, gastar en exceso, verborrea, aumento de la ingesta de alcohol, provocación de situaciones sexualmente vulnerables, relaciones personales difíciles y en general circunstancias desfavorables. Todos los pacientes lograron controlar los síntomas luego de 1 o 2 dosis de aripiprazol intramuscular y luego se mantuvieron estables bajo tratamiento con aripiprazol oral como monoterapia o como terapia combinada.
Durante el proceso de registración, la eficacia de aripiprazol intramuscular para controlar la agitación aguda se evaluó en tres estudios aleatorizados, doble ciegos, controlados con placebo de corto plazo (24 horas) en pacientes con esquizofrenia (dos estudios) (11,12) y trastorno bipolar (un estudio), (10) con un total de 1100 pacientes aproximadamente. Los tres estudios indicaron que aripiprazol intramuscular fue superior a placebo, acorde a lo medido usando el Positive and Negative Syndrome Scale Excited Component.
El estudio en trastorno bipolar, llevado a cabo por Zimbroff y col., involucró a 301 pacientes con trastorno bipolar I (episodios maníacos o mixtos) e informó que aripiprazol intramuscular 9.75 y 15 mg fueron ambos bien tolerado efectivos para el control de la agitación.(10)
Currier y col. llevaron a cabo un análisis secundario de los datos de estos tres estudios clínicos y llegaron a la conclusión que las mejorías con aripiprazol parecieron ser específicas para los síntomas centrales de agitación, a diferencia de la sedación no específica, independiente del nivel basal de agitación. También que los pacientes se beneficiaron de la repetición de la inyección de aripiprazol cuando correspondía clínicamente.(13)
Citrome llevó a cabo una revisión cualitativa de nueve estudios clínicos doble ciegos, aleatorizados, controlados que compararon ziprasidona, olanzapina, o aripiprazol intramusculares para la agitación. La conclusión fue que aunque el mayor efecto terapéutico se observó para estos estudios de ziprasidona y olanzapina, a diferencia de aripiprazol, se necesitan estudios directos controlados que comparen estos tres agentes.(14)
* En todos los casos, el control se logró dentro de 3 a 4 días y la salud mental se estableció rápidamente luego de ello. En la mayoría de los casos, sólo una inyección de 9.75 mg fue suficiente para lograr la reducción adecuada de los síntomas para pasar a tratamiento oral.
* No se observó ningún efecto secundario común con otros antipsicóticos más antiguos como los eventos adversos relacionados con los síntomas extrapiramidales como distonía, hipotensión o sobresedación.
* Como con cualquier tratamiento antipsicótico, es esencial tener en cuenta los riesgos relativos, la preferencia de los pacientes y la respuesta terapéutica global requerida cuando se elige aripiprazol como una opción de tratamiento para la manía. En base a mi experiencia personal, sabemos que aripiprazol intramuscular no funcionará con cada paciente maníaco que presente agitación, pero esto se aplica a cualquier antipsicótico disponible en la actualidad. Si se usa correctamente, aripiprazol es un agente bien tolerado y eficaz para control a la agitación en la manía bipolar.
* Aripiprazol es un agente efectivo y bien tolerado para el uso intramuscular para controlar la agitación en pacientes que presentan manía bipolar.
Referencias
1. Jordan S, Koprivica V, Chen R, et al. Eur J Pharmacol 2002; 441:137-40.
2. Taylor DM. Int J Clin Pract 2003; 57:49-54.
3. Jordan S, Koprivica V, Dunn R, et al. Eur J Pharmacol 2004; 483:45-53.
4. Burris KD, Molski TF, Xu C, et al. J Pharmacol Exp Ther 2002;302:381-9.
5. Tadori Y, Forbes RA, McQuade RD, et al. Eur J Pharmacol 2008; 597:27-33.
6. Tanninga CA, Carlsson A. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord 2002; 1:141-7.
7. Cassano GB, Faglioni A, Lattanzi L, et al. Clin Drug Investig 2007;27:1-13.
8. Shapiro DA, Renock S, Arrington E, et al. Neuropsychopharmacology 2003; 28:1400-11.
9. De Fazio P, Girardi P, Maina G, et al. Clin Drug Investig 2010; 30:827-41.
10. Zimbroff DL, Marcus RN, Manos G, et al. J Clin Psychopharmacol 2007; 27:171-6.
11. Andrezina R, Josiassen RC, Marcus RN, et al. Psychopharmacology (Berl) 2006;188:281-92.
12. Tran-Johnson TK, Sack DA, Marcus RN, et al. J Clin Psychiatry 2007;68:111-9.
13. Currier GW, Citrome LL, Zimbroff DL, et al. J Psychiatry Pract 2007; 13:159-69.
14. Citrome L. J Clin Psychiatry 2007; 68:1876-85.
