Congreso ADA – Menor riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos mayores con diabetes tipo 2 cuando linagliptina se agrega a la insulina basal: Análisis exploratorio
En junio del año pasado tuvo lugar la 73ª Sesión Científica de la Asociación Americana de Diabetes en Chicago, Illinois, Estados Unidos. Uno de los temas destacados del congreso médico fue la disminución del riesgo de hipoglucemia en diabéticos adultos mayores tipo 2 tras la combinación de linagliptina e insulina basal.
Los pacientes adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) por lo general requieren insulina exógena debido a enfermedad de larga data con disminución sustancial de la función de las células Beta. Una gran preocupación del tratamiento con insulina en los adultos mayores es el riesgo de hipoglucemia, un evento frecuente y por lo general perjudicial. (1-3)
El objetivo de un mejor control de la glucosa en los pacientes adultos mayores para quienes la dosis actual de insulina es insuficiente podría aumentar aún más el riesgo de hipoglucemia. Por otra parte, el agregado de una medicación oral podría estar restringido debido a la presencia de deterioro renal, lo que es altamente prevalente en los adultos mayores y en sí mismo provoca un aumento del riesgo de hipoglucemia. (2,3)
En un análisis combinado, linagliptina, un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) que se excreta por vía no renal, mejoró el control glucémico en pacientes mayor o igual que 70 años de edad bajo dosis estables de insulina basal. Notablemente, hubo una menor incidencia de hipoglucemia con linagliptina que con placebo. (4)
Este trabajo tuvo como objetivo investigar mejor el riesgo de hipoglucemia con linagliptina en pacientes de mayor o igual que 70 años de edad que reciben insulina basal. Fue un análisis combinado de los datos de un subgrupo de pacientes de mayor o igual que 70 años de edad que recibieron linagliptina o placebo agregado a dosis estables de insulina basal en 2 estudios clínicos aleatorizados, a doble-ciego, de fase (3.5, 6)
La ocurrencia de hipoglucemia fue el criterio primario de valoración en este análisis. En los estudios originales, la hipoglucemia se clasificó de acuerdo con las siguientes categorías, en base al informe del 2005 del American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia:(7) asintomática, con glucosa en sangre menor o igual que 70 mg/dl (3.9 mmol/L); sintomática, con glucosa en sangre menor o igual que 70 mg/dl (3.9 mmol/L); sintomática, con glucosa en sangre menor que 54 mg/dl (3.0 mmol/L) y severa (requiere la asistencia de terceros para administrar carbohidratos, glucagón u otras medidas de resucitación).
En el análisis actual, hipoglucemia global se definió como cualquier evento asintomático o sintomático. Hipoglucemia confirmada se definió como cualquier evento sintomático con glucosa en sangre menor o igual que 70 mg/dl o cualquier evento severo.
La eficacia glucémica se evaluó mediante el cambio en la HbA1C en la semana 24, el criterio primario de valoración de la eficacia en ambos estudios originales.
La adición de linagliptina en pacientes de mayor o igual que 70 años de edad que reciben insulina basal produjo una media de cambio ajustada corregida por placebo en la HbA1C en la semana 24 de –0.77% (IC 95% [–0.95, –0.59]; p menor que 0.0001).
El riesgo de hipoglucemia fue menor en el grupo tratado con linagliptina. El OR para la hipoglucemia global fue de 0.63; IC 95%: 0.37, 1.10; mientras que el OR para las hipoglucemias confirmadas (aquellas con glucosa en sangre menor o igual que 70 mg/dl [3.9 mmol/L]) fue de 0.66; IC 95%: 0.36, 1.21.
Significativamente menos casos (-59%) de hipoglucemias confirmadas fueron encontrados en los pacientes tratados con linagliptina que tenían hiperglucemias basales de leves a moderadas tal como se observa en el cuadro 5 que muestra los diferentes riesgos para hipoglucemia global y confirmada en los distintos subgrupos.
El efecto estimulador de la insulina de linagliptina sobre las células Beta es dependiente de la glucosa y cuando los niveles de glucosa disminuyen por debajo del rango normal, linagliptina no estimula a las células Beta para que liberen insulina.
El efecto dependiente de la glucosa de linagliptina sobre las células Beta provoca una disminución intra-islotes de los niveles de insulina en el caso de hipoglucemia. Se ha demostrado que una disminución en la insulina intra-islotes es un importante mediador paracrino de la liberación de glucagón por las células alfa.
Los fundamentos biológicos de tal fenómeno son poco claros, pero podrían involucrar la respuesta contra regulatoria de glucagón – tal como se ha especulado para otros inhibidores de la dipeptidil peptidasa (4.8, 9)
Conclusiones
– El agregado de linagliptina a la insulina basal pareció disminuir el riesgo de hipoglucemia en los pacientes adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2, a pesar de una media significativa de la reducción en la HbA1C y sin disminuciones relevantes en la dosis de insulina.
– Esta tendencia está completamente en contraste al incremento en el riesgo de hipoglucemia con otros agentes hipoglucemiantes orales cuando se los combina con insulina.
– Se amerita la realización de más investigaciones debido al beneficio potencial de los inhibidores orales de la dipeptidil peptidasa 4 en la población de pacientes adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 altamente prevalente y vulnerable.
Referencias
1. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012; 35:1364-1379.
2. Kirkman MS, et al. Diabetes Care. 2012; 35:2650-2664.
3. Seaquist ER, et al. Diabetes Care. 2013; 36:1384-1395.
4. Woerle H-J, et al. Diabetologia. 2012; 55(Suppl 1):S350.
5. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes. 2012; 61(Suppl 1):A255.
6. Barnett AH, et al. Diabetes. 2012;61(Suppl 1):A260.
7. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2005; 28:1245-1249.
8. Fonseca V, et al. Diabetologia. 2007;50:1148-1155.
9. Ahrén B, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94:1236-1243.
