CONGRESO EASD – EL CAMINO DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO: ¿DÓNDE SE UBICA LA DIABETES MELLITUS TIPO 2?
En la Reunión Anual organizada por la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)y realizada en la ciudad de Estocolmo, Suecia, destacó la ponencia: El manejo de la Diabetes mellitus 2 en pacientes post síndrome coronario agudo, ¿debería ser más que una prioridad?
La diabetes es un factor de riesgo independiente para tener una enfermedad cardiovascular (ECV). Los diabéticos tienen de 2 a 4 veces más probabilidades de desarrollar una ECV que los sujetos sin diabetes.
La ECV es la complicación más común de la diabetes: más del 70% de las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) muere debido a una ECV.
El riesgo de mortalidad por ECV es más del doble en pacientes con DTM2, en comparación con controles de la misma edad.
En un amplio metanálisis —que incluyó datos de 102 estudios aleatorizados con más de 500,000 pacientes— se observó que las personas con diabetes tenían, en comparación con los sujetos sin diabetes, más del doble de probabilidades de morir por una enfermedad coronaria (OR 2.31, IC 95% 2.05-2.60) o de sufrir un evento vascular cerebral (EVC) (OR 2.27, IC 95% 1.95-2.65).
La expresión “síndrome coronario agudo” (SCA) es un término muy amplio que abarca un grupo de trastornos causados por la isquemia aguda del miocardio debido a enfermedad ateroesclerótica coronaria. Incluye al infarto con elevación del segmento ST y al que cursa sin cambios en ese segmento, así como a la angina inestable (AI).
El SCA es causa de una significativa morbimortalidad, y responsable de más de la mitad de las muertes cardiovasculares, y su carga es muy significativa.
A nivel mundial en 2004 el SCA fue la principal causa de muerte, y la cuarta enfermedad más común, aunque se estima que será la segunda en 2030.
El 15% de los pacientes con AI o infarto de miocardio sin elevación del ST (IMSEST) fallecerá o tendrá un reinfarto dentro de los 30 primeros días del diagnóstico.
El número de muertes en Europa en el primer año posterior al diagnóstico de SCA alcanza, en promedio, 22,500 personas en España y 90,000 en Alemania, con un costo por paciente que oscila entre euro 7.009 en el Reino Unido y euro 12.086 en Italia.
En Estados Unidos se estima que el SCA se asocia con un costo anual de USD 150 billones, y que una de cada 5 personas —hombres o mujeres de más de 40 años— morirá dentro del año del diagnóstico.
La prevalencia en ese país es muy elevada; el estudio GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) mostró cifras del 34% para el infarto de miocardio con elevación del ST (IMEST), del 31% para el IMSEST y del 20% para la AI.
Es interesante señalar que diversos estudios poblacionales han mostrado que la incidencia global del infarto agudo de miocardio (IAM) se mantiene elevada, por encima de los 250 casos por cada 100,000 personas/año, aunque también se ha observado que las incidencias del IAM y el IMEST están en marcado descenso debido a las mejoras en el diagnóstico y el abordaje terapéutico; aunque la incidencia del IMSEST está en aumento.
La diabetes es un importante factor de riesgo para el SCA. Existe alta prevalencia de ateroesclerosis subclínica en individuos con diabetes que no tengan evidencia clínica de ECV.
Asimismo, la enfermedad coronaria tiende a ser más severa en pacientes diabéticos.
La diabetes se asocia con riesgo aumentado del SCA, mayor riesgo de muerte o reinfarto luego del SCA, y mayor riesgo de complicaciones, particularmente la hemorragia y la insuficiencia cardíaca.
La diabetes es predictora independiente de mortalidad en pacientes con SCA. Aproximadamente el 20%-30% de los casos de IMSEST o AI, y el 23% de los episodios de IMEST se producen en personas diabéticas.
El estudio GUSTO II-b —que incluyó más de 12 mil pacientes— mostró que los individuos diabéticos tuvieron significativamente peor evolución después del SCA vs los sujetos sin diabetes.
Según las guías del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) la hiperglucemia es muy común entre los pacientes hospitalizados por un SCA; y se asocia fuertemente con menores probabilidades de supervivencia y mayor riesgo de complicaciones. Sin embargo, su importancia no es adecuadamente apreciada por los especialistas que, a menudo, no la tratan.
La glucemia persistentemente elevada durante la hospitalización por IAM se asocia con un riesgo de mortalidad mayor que el de la hiperglucemia al ingreso hospitalario. El manejo de la hiperglucemia luego del SCA es un tema de gran relevancia clínica.
Ese aumento del riesgo del SCA en los pacientes con diabetes reconoce un mecanismo multifactorial.
En primer lugar, los individuos diabéticos frecuentemente presentan dislipidemia aterogénica con incremento en los niveles de colesterol no-HDL, triglicéridos y apolipoproteínas B; y reducción del colesterol HDL.
En segundo término, la diabetes se asocia con comorbilidades que, a su vez, también incrementan el riesgo cardiovascular a largo plazo, tales como: la insuficiencia renal y la hipertensión arterial. La diabetes también aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca.
La DMT2 se relaciona con un estado proinflamatorio y protrombótico: los sujetos con diabetes y AI tienen mayor proporción de placas ulceradas y trombos intracoronarios que los pacientes sin diabetes.
En cuanto a los objetivos del tratamiento del SCA, en líneas generales se puede decir que en pacientes con IMEST se debe restaurar un adecuado flujo sanguíneo coronario lo más rápido posible, preferentemente utilizando la revascularización (angioplastia primaria) o el tratamiento médico con fibrinolíticos; mientras que en pacientes con IMSEST y AI hay que controlar la isquemia y los síntomas y realizar una revascularización coronaria lo antes posible.
En los pacientes con AI además es necesario reducir el riesgo de futuras recurrencias, incluyendo terapia antiplaquetaria dual, estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), y controlar todos los factores de riesgo cardiovascular.
En un paciente con IMEST es importante realizar el diagnóstico rápidamente para intentar la revascularización sobre la base de los hallazgos angiográficos y, preferentemente, por vía percutánea.
Es prioritario restaurar el flujo coronario y la perfusión miocárdica y, secundariamente, manejar las complicaciones adicionales (insuficiencia cardíaca, shock, complicaciones mecánicas, arritmias) e instaurar terapia anticoagulante.
Después se debe iniciar la rehabilitación cardiovascular (ambulación, actividad física) y la prevención secundaria, con evaluación del riesgo, abordaje multidisciplinario, cambios en el estilo de vida y control de los factores de riesgo.
En un paciente con IMSEST o AI en una primera etapa es importante aliviar los síntomas y realizar el trabajo diagnóstico. Para eso se deben administrar fármacos antitrombóticos, a la vez que se confirma el diagnóstico mediante estudios complementarios, tal como el test de troponina.
El momento de la angiografía coronaria dependerá del nivel de riesgo del paciente, y la modalidad de revascularización estará relacionada con los hallazgos angiográficos. El alta del paciente se definirá en función de su estabilidad clínica.
Después de la revascularización temprana se debe realizar una monitorización exhaustiva por 24-48 horas, aunque el riesgo de infarto o muerte se mantendrá elevado por varios meses. Es imprescindible una intensa modificación de los factores de riesgo y del estilo de vida en todos los pacientes.
Los programas de rehabilitación cardíaca luego del egreso hospitalario pueden ayudar a incrementar la adherencia al tratamiento médico y al control de los factores de riesgo.
Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ECS) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) sugieren una serie de medidas a implementar para mejorar el pronóstico en los pacientes diabéticos con SCA.
Las que cuentan con soporte de evidencia de mayor fortaleza (Clase I nivel A) son las siguientes:
• En todos los pacientes con ECV se debe evaluar la presencia de trastornos en el metabolismo de la glucosa.
• Se debe indicar aspirina en todos los pacientes con diabetes y SCA a fin de disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares; estos pacientes además deben recibir un inhibidor de los receptores plaquetarios P2Y12.
• En sujetos diabéticos con SCA también se deben indicar estatinas e IECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina.
También se sugieren otras medidas, aunque con menor fuerza de evidencia: i) uso de beta bloqueadores para reducir la mortalidad [Clase IIa nivel B]; ii) insulinoterapia en sujetos con valores de glucemia superiores a 180 mg/dl [Clase IIa nivel C].
En la prevención secundaria después de un IMEST las guías europeas recomiendan algunas medidas específicas para pacientes con diabetes para el manejo a largo plazo de este factor de riesgo: i) cambios en el estilo de vida; ii) farmacoterapia para alcanzar un nivel de la HbA1c menor que 6.5%; iii) intensa modificación de otros factores de riesgo [dislipidemia, hipertensión, obesidad, cesación del tabaquismo]; iv) coordinación con un médico especializado en diabetes.
Sin embargo, hasta el momento no existen recomendaciones específicas para el manejo de la diabetes a largo plazo en pacientes post-SCA.
Esa puede ser una de las razones que contribuya al hecho de que los pacientes con diabetes y SCA tengan un riesgo aumentado de sufrir un evento cardiovascular a corto y largo plazo.
Algunos estudios han demostrado que muchos pacientes diabéticos con SCA estuvieron bajo un tratamiento subóptimo, en comparación con los pacientes sin diabetes —ya que recibieron con menor frecuencia P2Y12 e inhibidores de los receptores GP IIb/IIIA— y tuvieron mayor mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo.
Conclusiones
• La diabetes es un factor de riesgo independiente para la ECV, que es común en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
• La DMT2 incrementa el riesgo de tener un SCA, y se asocia con peor pronóstico.
• Las guías brindan abundantes recomendaciones para el diagnóstico y manejo del SCA.
• Las recomendaciones específicas para el manejo posterior al alta son limitadas en los pacientes con DMT2 y SCA.
• A pesar de que los pacientes con diabetes y SCA tienen un riesgo aumentado de sufrir un evento cardiovascular a corto y largo plazo, muchas veces están tratados de manera subóptima, en comparación con los sujetos sin diabetes.
