Congreso ISTH – Adaptando las guías en TEV al cuidado clínico
En la Reunión Anual, organizada por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) y realizado en la ciudad de Montpellier, Francia, se trabajó sobre la conferencia: Las vías del paciente en el cuidado del tromboembolismo venoso.
En las actualidad las guías del Colegio Americano de Farmacia Clínica (ACCP) proporcionan las claves para el tratamiento agudo y la prevención secundaria del tromboembolismo venoso (TEV) (1). Aun así no deja de ser clave el determinar cómo poder implementar dicho manejo en los sistemas locales de salud, conociendo lo que es importante para el paciente, para el médico y para el sistema sanitario a nivel global.
En el contexto del embolismo pulmonar (EP) no se habla de una enfermedad única, pues existen pacientes con enfermedad leve, pacientes que responden óptimamente con la terapia anticoagulante y pacientes con enfermedad grave que requieren de trombólisis. No siempre resulta fácil posicionar al paciente dentro del espectro de gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, puede haber pacientes jóvenes con EP significativo a nivel radiológico pero que responden muy bien desde el punto de vista clínico y pacientes mayores con EP relativamente leve pero, por ejemplo, con cardiopatía isquémica, que pueden presentar complicaciones durante su tratamiento (2).
En el año 2014 la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) dio a conocer las nuevas guías que proporcionan una orientación sobre cómo evaluar a los pacientes con EP y asignarles una puntuación de pronóstico de su enfermedad (3). Dicha puntuación está basada en la combinación de la evaluación clínica al momento de la presentación del EP, la evaluación por imágenes y la determinación de biomarcadores cardiacos.
Un estudio que merece la pena mencionar es el EINSTEIN PE, un estudio aleatorizado y controlado que comparó el uso de rivaroxaban versus el tratamiento estándar con enoxaparina/antagonista de la vitamina K (AVK) y cuya importancia radica en ser el único estudio que evalúa el uso de un NACO en pacientes con EP. Los resultados mostraron tasas similares de recurrencia de EP sintomático y de hemorragias no mayores, pero una mayor reducción de hemorragias mayores con rivaroxaban que con enoxaparina/ AVK (4).
Otra diferencia importante entre el uso de rivaroxaban y de enoxaparina/AVK, y que se conoció con el estudio de Prandoni y cols., tiene que ver con la posibilidad de usar rivaroxaban sin necesidad de administrar previamente heparina en pacientes con TEV (5).
En relación con el EP indicar que en la actualidad existe una gran cantidad de datos robustos relacionados con el pronóstico de la enfermedad basado en sistemas de puntuación. En este sentido el PESI (Índice de gravedad del EP) simplificado (PESIs) es el más validado de todos estos sistemas y emplea herramientas de evaluación sencillas que permite identificar rápidamente en un escenario de urgencias el riesgo de mortalidad en pacientes con diagnóstico de EP. Tiene en cuenta los factores de riesgo: edad mayor que 80 años, cáncer, enfermedad cardiopulmonar crónica, frecuencia cardiaca mayor o igual que 110 lpm, presión arterial sistólica menor que 100 mmHg y saturación de oxígeno menor que 90% (6).
Un análisis post hoc del estudio EINSTEIN PE evaluó específicamente los datos obtenidos a partir del PESIs. A pesar de haber sido excluidos del estudio aquellos pacientes que recibían o potencialmente recibirían terapia tromboembolítica se evidenció que alrededor del 50% de los pacientes que formaron parte del estudio tenía una puntuación PESIs de 1 o 2; este tipo de pacientes representa una proporción importante de aquéllos que se atienden en la práctica clínica diaria. De este análisis post hoc no sólo se desprendió que la puntuación PESIs permite predecir el pronóstico de recurrencia sino también el pronóstico de hemorragias (7).
Las guías 2014 de la ESC incluyen un algoritmo para el manejo del EP. Estas guías indican el uso de rivaroxaban en pacientes con EP de riesgo bajo y medio bajo, especialmente en aquéllos que pueden ser tratados en su domicilio, así como en pacientes con EP de riesgo medio-alto una vez que se encuentran clínicamente estables (3).
En relación con el alta precoz de los pacientes con EP de los Servicios de Urgencias es recomendable tener una excelente organización con el centro de salud. Es imprescindible que el médico de Urgencias disponga de un sistema rápido que permita dar el alta a los pacientes de manera apropiada. Se necesita además que el equipo de radiólogos pueda hacer el estudio por imágenes rápidamente y que los resultados sean prontamente reportados, preferiblemente por un médico especializado. Luego hay que considerar si el paciente será dado de alta del hospital para su posterior seguimiento o si requiere de admisión hospitalaria, en cuyo caso deberá además establecerse si estará en una sala general o si requiere estar en una unidad de cuidados especiales. Cuando el paciente ha sido dado de alta definitivamente, se deberán hacer los esfuerzos por garantizar una prescripción segura de medicamentos y una educación adecuada al mismo.
Si se lleva a cabo la estrategia mencionada, es posible lograr una reducción del tiempo de hospitalización. Según datos obtenidos a partir del estudio EINSTEIN PE, el uso de esta estrategia combinada con el tratamiento con rivaroxaban permitió reducir 1.6 días de estancia hospitalaria en comparación con la misma estrategia combinada con tratamiento con enoxaparina/AVK.
Datos similares se obtuvieron en XALIA, un estudio más reciente que incluyó población no seleccionada de la práctica clínica diaria que evaluó la decisión del médico acerca de administrar terapia estándar o rivaroxaban (9,10). Este estudio será mencionado con mayor profundidad más adelante.
Una nueva pregunta que surge en estos momentos plantea el tiempo que debe durar el tratamiento en estos pacientes. La respuesta actual es “no se sabe”.
A lo largo de todos los ensayos clínicos existe un concepto constante conocido con el término de “indeterminación clínica”, que se refiere a la incertidumbre genuina en la comunidad médica experta acerca de si un tratamiento será o no beneficioso para el paciente. Se trata de un concepto acuñado por Benjamin Freedman en 1987 y proporciona las bases éticas para la investigación médica que implica la asignación de pacientes a diferentes brazos de tratamiento dentro de un ensayo clínico.
Se sabe que en la mayoría de los pacientes con EP no provocada el riesgo de trombosis recurrente es elevado y aumenta a medida que transcurre el tiempo (11,12). También se sabe que los varones tienen un mayor riesgo de TEV que las mujeres (13).
Si a estos pacientes se les administra tratamiento anticoagulante durante largos periodos de tiempo se les ofrece protección mientras dura el periodo de anticoagulación. Los datos obtenidos a partir del estudio realizado por Couturaud y cols. revelaron que una vez que se deja el tratamiento con AVK los pacientes retornan rápidamente al riesgo basal (14). Esto representa un buen argumento para justificar la extensión del tratamiento, siendo ideal disponer de un sistema de puntuación que permita predecir mejor este riesgo.
Referencias:
1. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52.
2. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest. 2002 Mar;121(3):877-905.
3. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Nov 14;35(43):3033-69, 3069a-3069k.
4. EINSTEIN–PE Investigators, Büller HR, Prins MH, Lensin AW, Decousus H, Jacobson BF, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012 Apr 5;366(14):1287-97.
5. Prandoni P, Prins MH, Cohen AT, Müller K, Pap ÁF, Tewes MC, et al. Use of prestudy heparin did not influence the efficacy and safety of rivaroxaban in patients treated for symptomatic venous thromboem-bolism in the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies. Acad Emerg Med. 2015 Feb;22(2):142-9.
6. Venetz C, Jiménez D, Mean M, Aujesky D. A comparison of the original and simplified Pulmonary Embolism Severity Index. Thromb Haemost. 2011 Sep;106(3):423-8.
7. Fermann GJ, Erkens PM, Prins MH, Wells PS, Pap ÁF, Lensing AW. Treatment of pulmonary embolism with rivaroxaban: outcomes by simplified Pulmonary Embolism Severity Index score from a post hoc analysis of the EINSTEIN PE study. Acad Emerg Med. 2015 Mar;22(3):299-307.
8. Bookhart BK, Haskell L, Bamber L, Wang M, Schein J, Mody SH. Length of stay and
economic consequences with rivaroxaban vs enoxaparin/vitamin K antagonist in patients with DVT and PE: findings from the North American EINSTEIN clinical trial program. J Med Econ. 2014 Oct;17(10):691-5.
9. van Bellen B, Bamber L, Correa de Carvalho F, Prins M, Wang M, Lensing AW. Reduction in the length of stay with rivaroxaban as a single-drug regimen for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Curr Med Res Opin. 2014 May;30(5):829-37.
10. Ageno W, Mantovani LG, Haas S, Kreutz R, Monje D, Schneider J, et al. Safety and effectiveness of oral rivaroxaban versus standard anticoagulation for the treatment of symptomatic deep-vein thrombosis (XALIA): an international, prospective, non-interventional study. Lancet Haematol. 2016 Jan;3(1):e12-21.
11. Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ 3rd. Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med. 2000 Mar 27;160(6):761-8.
12. Kearon C, Gent M, Hirsh J, Weitz J, Kovacs MJ, Anderson DR, et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. Engl J Med. 1999 Mar 25;340(12):901-7.
13. Rodger MA, Scarvelis D, Kahn SR, Wells PS, Anderson DA, Chagnon I, et al. Longterm risk of venous thrombosis after stopping anticoagulants for a first unprovoked event: A multi-national cohort. Thromb Res. 2016 Mar 29. pii: S0049- 3848(16)30087-1.
14. Couturaud F, Sanchez O, Pernod G, Mismetti P, Jego P, Duhamel E, et al. Six Months vs Extended Oral Anticoagulation After a First Episode of Pulmonary Embolism: The PADIS-PE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jul 7;314(1):31-40.
