En el Forum on fungal infection in the clinical practice (16th INFOCUS 2018) realizado en Cali, Colombia en Noviembre de 2018 el doctor
Luis Ostrosky- Zeichner, Profesor y Vice-Director de Medicina, Mc Govern Medical School en Estados Unidos, se refirió al manejo de micosis invasoras en hospitales.
Si bien tradicionalmente se utilizan los hemocultivos para el diagnóstico de una candidemia, es sabido que en el 50% de los casos son negativos cuando se los compara con estudios de autopsias. Cuando se utiliza la técnica de lisis y centrifugación la tasa de rescate puede subir al 70%, aunque esta metodología no siempre está disponible. Cuando se habla de hongos filamentosos, la regla sí es que los hemocultivos sean negativos. Los cultivos de sitio estéril o las biopsias pueden tener mayores probabilidades de tener resultados positivos, pero desafortunadamente, los pacientes que son pasibles de tener una candidemia no siempre están en condiciones adecuadas como para ser sometidos a estos procedimientos1.
Lo primero que debe asegurarse en cada hospital es que, con los recursos con que se cuente, se pueda optimizar el trabajo con el fin de hacer el diagnóstico. Hay hospitales que todavía realizan los hemocultivos con técnicas manuales, aunque muchos ya tienen métodos automatizados. Los métodos de lisis y centrifugación, como fue mencionado, incrementan las posibilidades de diagnóstico en infecciones fúngicas invasoras (IFI). Otra elemento que debe recordarse es que los hemocultivos deben ser hechos en base a un elevado volumen de sangre, por lo menos 10 mL. El paso siguiente es el de la identificación del hongo y estudio de la susceptibilidad. La identificación se puede hacer por medio de múltiples métodos: microscopía, tests bioquímicos, chromo-agar, sistemas automatizados, PNA fish, MALDI-TOF.
Para el estudio de la susceptibilidad se puede utilizar discos o tiras de E-test, o bien los diferentes sistemas automatizados, la mayoría de los cuales están ya perfectamente validados.
En los últimos años se ha intensificado el desarrollo de tecnología para la pesquisa de Candida a través de biomarcadores. Los biomarcadores en uso actualmente son manano/antimanano, PCR, 1-3 β-D glucano y T2, aunque no todos ellos están disponibles en la mayoría de los centros. La detección de manano/antimanano específicos para Candida es muy utilizado en Europa, y ha sido validada en poblaciones de pacientes onco-hematológicos y sujetos hospitalizados en terapia intensiva 2. Se considera que cuentan con buenos niveles de sensibilidad y especificidad cuando se utilizan los dos juntos. La técnica de PCR para Candida está todavía menos desarrollada, no ha sido validada en forma multicéntrica, y no está disponible comercialmente, aunque su sensibilidad y especificidad parecerían ser muy elevadas 3.
El 1-3 β-D glucano se ha convertido en uno de los métodos de elección para el diagnóstico de infecciones invasoras por Candida, particularmente cuando se utiliza en los pacientes apropiados, como son los individuos hospitalizados en terapia intensiva o los post-quirúrgicos, los cuales no tienen muchas posibilidades de tener otra infección fúngica. En estos pacientes, en los que la probabilidad pre-test de tener una infección por Candida es elevada, un resultado positivo es de gran importancia para el diagnóstico de candidiasis invasora4.
Por otra parte, su valor predictivo negativo es mayor al 99%, lo que sugiere que es posible suspender los antifúngicos cuando el test es negativo. Esto constituye una gran herramienta en todo proceso de gestión de antibióticos (stewardship).
La tecnología para la detección de T2 es una nueva herramienta para el diagnóstico de Candida. Se trata de un híbrido de natotecnología con PCR, en el cual primers marcados con nanopartículas se pegan a la Candida en suero, y emiten una señal metálica que puede ser detectada a través de una mini-resonancia magnética, con tasas de sensibilidad y especificidad que llegan casi al 100% 5. El problema de esta tecnología es su elevado costo, lo cual no ha permitido aún su diseminación.
La PCR para Aspergillus ha demostrado ser muy útil según un meta-análisis publicado hace algunos años. Todavía no está completamente estandarizada, y solamente hay dos equipos comercialmente disponibles en el Reino Unido, el resto son de desarrollo local en diferentes centros. Las PCR para mucorales están aún desarrollo, pero pareciera que elevados títulos se correlacionan con alta mortalidad, por lo que el desafío es la detección de la enfermedad antes de que esos títulos se eleven 6.
En muchas de estas micosis endémicas, como la histoplasmosis, el diagnóstico puede ser realizado sin necesidad de contar con tecnología muy sofisticada: en histoplasmosis se puede utilizar un simple frotis de sangre periférica con tinciones muy sencillas, o en criptococcosis, la simple tinción de tinta chica permite arribar al diagnóstico en pocos minutos. Por supuesto, también hay técnicas en desarrollo, como la metodología de flujo laminar para detección de antígenos de Cryptococco en forma cuantitativa, entre muchas otras. La secuenciación genómica total, que podría estar disponible en los próximos años, es un ejemplo de esto7.
Conclusiones
• Las IFI pueden ser diagnosticadas en cualquier ámbito hospitalario, ya sea en los de alta complejidad como en los más sencillos.
• Los datos clínicos y radiológicos continúan siendo claves, pero los métodos diagnósticos son cada vez más precisos, y están evolucionando muy rápidamente, aunque el tema de los costos sigue siendo por el momento una limitación.
Referencias
1. Ostrosky-Zeichner L. Invasive mycoses: diagnostic challanges. Am J Med 2012;125:S14-24.
2. Arendrup MC, Bergmann OJ, Larsson L, Nielsen HV, Jarløv JO, Christensson B. Detection of candidaemia in patients with and without underlying haematological disease. Clin Microbiol Infect 2010 ;16 (7):855-62.
3. Avni T, Leibovici L, Paul M. PCR diagnosis of invasive candidiasis: systematic review and meta-analysis. J Clin Microbiol 2011;49(2):665-70.
4. Karageorgopoulos DE, Vouloumanou EK, Ntziora F, Michalopoulos A, Rafailidis PI, Falagas ME. β-D-glucan assay for the diagnosis of invasive fungal infections: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2011 Mar 15; 52(6):750-70.
5. Beyda ND, Alam MJ, Garey KW. Comparison of the T2Dx instrument with T2Candida assay and automated blood culture in the detection of Candida species using seeded blood samples. Diagn Microbiol Infect Dis 2013 ;77(4):324-6.
6. Millon L, Herbrecht R, Grenouillet F, Morio F, Alanio A, Letscher-Bru V, et al. Early diagnosis and monitoring of mucormycosis by detection of circulating DNA in serum: retrospective analysis of 44 cases collected through the French Surveillance Network of Invasive Fungal Infections (RESSIF). Clin Microbiol Infect 2016 ;22(9):810.e1-810.e8.
7. Cuomo CA. Harnessing Whole Genome Sequencing in Medical Mycology. Curr Fungal Infect Rep 2017;11(2):52-59.
