Mastectomía Profiláctica Contralateral: Estrategia de limitados beneficios

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19 Julio

Dr. Claudio Solé, residente Departamento de Radio-Oncología Instituto de Radiomedicina (IRAM)

Las tasas de mastectomía profiláctica contralateral (MPC), han aumentado en los Estados Unidos (1), provocando especulación en relación a los factores que impulsan la toma de decisiones. King et al (2) señala que la MPC no está indicada con el propósito de la resección de un cáncer oculto, ya que la frecuencia de esta enfermedad es bastante baja. En 407 pacientes del Memorial Sloan Kettering Cancer Center que fueron sometidas a MPC, se identificó un cáncer de mama invasor sólo en 5 casos (1,2%) y carcinoma ductal in situ en 19 (5%). Estos hallazgos son consistentes con la experiencia del MD Anderson Cancer Center en MPC (3, 4) así como datos de estudios de imágenes pre-operatorias de resonancia magnética de los pacientes recién diagnosticados de cáncer de mama, donde se identifica una neoplasia contralateral en aproximadamente el 3% de los casos (5).

Sin embargo, la historia personal de cáncer de mama es un importante factor de riesgo para el desarrollo futuro de un nuevo tumor primario de mama. La magnitud de ese riesgo se ha cuantificado en cerca de 1% por año, o un riesgo acumulado de 20 a 25% durante la vida después del diagnóstico del tumor índice (6, 7, 8). Muchas mujeres, al ser informadas de este riesgo solicitan electivamente una MPC como una estrategia para reducir las posibilidades de tener que repetir la experiencia de la detección, diagnóstico y tratamiento de un cáncer de mama. Entonces se convierte en responsabilidad del oncólogo de explicar que a pesar que la mastectomía profiláctica es la estrategia más agresiva disponible para lograr la meta de reducción de riesgos, no garantiza la eliminación del riesgo de desarrollar un segundo de cáncer de mama (9). De hecho, la MPC es “innecesaria” en la mayoría de los casos, ya que la mayoría de los pacientes de cáncer de mama no están destinados a experimentar un cáncer contralateral.

También es necesario que el oncólogo se asegure que la paciente entienda que la prevención del cáncer de mama contralateral no necesariamente se traduce en una ventaja en supervivencia. Numerosos estudios han demostrado que la supervivencia global es similar entre pacientes con cáncer de mama unilaterales y bilaterales metacrónicos, cuando estos casos son analizados por la etapa del 1er cáncer (8, 10, 11, 12). Estos resultados son biológicamente plausibles a la luz de las expectativas que (i) pacientes con cáncer de mama reciben una vigilancia rigurosa y los segundos tumores generalmente se detectan en una etapa temprana, y (ii) el cáncer inicial que se diagnostica tiene una ventaja de tiempo en el establecimiento de metástasis distantes y que es más probable que amenace la supervivencia (8). Si aumentamos la “cura” del primer cáncer de mama, luego un segundo evento de cáncer de mama se convierte en una amenaza potencial en acortar la expectativa de vida. Podemos lograr este objetivo mediante el diagnóstico del cáncer en una etapa temprana (cuando la carga de órganos distantes con metástasis es muy baja o inexistente), y mediante la mejora en la eficacia de las terapias locales/sistémicas que pueden eliminar la enfermedad sub clínica presente al diagnóstico.

Como se señaló anteriormente, numerosos estudios publicados durante el siglo XX demostraron en forma consistente las mismas tasas de supervivencia para la etapa de concordancia de pacientes con cáncer de mama unilateral y bilateral. La primera década del siglo XXI sin embargo, ha sido testigo de la publicación de varios estudios que sugieren que el desarrollo de un cáncer de mama contralateral es un evento pronóstico adverso y sugieren una ventaja en la supervivencia entre los pacientes con diagnóstico inicial de una mama unilateral cáncer al realizar una MPC (13, 14, 15, 16).

Sin embargo, los estudios que sugieren que el CPM proporciona una ventaja son pocos, y por lo general sólo revelan un beneficio de modesta magnitud. Por tanto, es conveniente que la comunidad de oncología quirúrgica interprete estos datos con cautela. De hecho, una reciente Revisión Cochrane (17) concluyó que “No hay pruebas suficientes de que MPC mejora la supervivencia”.

Por el contrario, hay factores individuales de pacientes que son apropiados para impulsar la MPC. Estos factores afectan sólo a una minoría de los pacientes, pero pueden empeorar la calidad de vida de estas mujeres y por lo tanto merecen ser respetados. Por ejemplo, los pacientes con mamas grandes / ptósicas que requieren una mastectomía unilateral de la enfermedad, pero en quienes la reconstrucción mamaria esté contraindicada pueden solicitar una mastectomía bilateral, simplemente porque se sienten más cómodas y/o equilibradas al hacer frente a una pared torácica plana simétrica bilateral o con el uso de prótesis externa. Una mamoplastia de reducción contralateral es una alternativa viable que debe ser discutida, pero algunas pacientes prefieren la CPM. En el otro extremo del espectro, las pacientes que desean mamas más grandes en comparación con su tamaño natural pueden expresar una preferencia por una mastectomía bilateral y el tamaño de concordancia de reconstrucción en lugar de un procedimiento de aumento contralateral. El aumento del interés en la mastectomía conservadora de pezón en la mastectomía profiláctica puede aumentar el atractivo de esta opción para algunas pacientes.

En resumen, nuestros pacientes con cáncer de mama llegan a nosotros con una colección de los atributos físicos y psicosociales. Nuestra primera obligación como oncólogos es presentar opciones quirúrgicas que con seguridad van a proporcionar un control locorregional y la estadificación de la enfermedad, pero también debemos reconocer los factores relacionados con el paciente que afectan la capacidad de la mujer para volver a su vida normal, tanto física como emocionalmente saludable y libre de ansiedad. Tal como lo muestra King et al, la MPC nunca debe ser alentada por la necesidad de eliminar una malignidad contralateral oculta, este escenario es poco común y por lo tanto, no requiere cirugía urgente. La MPC no obstante, representa una opción quirúrgica que puede dirigirse a la estética, la calidad de vida, y/o largo plazo de reducción de riesgo de pacientes seleccionados. Nuestro objetivo por lo tanto, es educar adecuadamente a nuestros pacientes con respecto a los razonables, aunque limitados beneficios de la estrategia de la MPC.

Referencias:

1. Tuttle TM, Habermann EB, Grund EH, et al. Increasing use of contralateral prophylactic mastectomy for breast cancer patients: a trend toward more aggressive surgical treatment. J Clin Oncol. 2007;25:5203–5209.
2. King TA, Gurevich I, Sakr R, et al. Occult Malignancy in Patients Undergoing Contralateral Prophylactic Mastectomy. Ann Surg. 2011;254:2–7.
3. Goldflam K, Hunt KK, Gershenwald JE, et al. Contralateral prophylactic mastectomy. Predictors of significant histologic findings. Cancer. 2004;101: 1977–1986.
4. Gershenwald JE, Hunt KK, Kroll SS, et al. Synchronous elective contralateral mastectomy and immediate bilateral breast reconstruction in women with early- stage breast cancer. Ann Surg Oncol. 1998;5:529–538.
5. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, et al. MRI evaluation of the contralat eral breast in women with recently diagnosed breast cancer. N Engl J Med. 2007;356:1295–1303.
6. Rosen PP, Groshen S, Kinne DW, et al. Contralateral breast carcinoma: an assessment of risk and prognosis in stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1M0) patients with 20-year follow-up. Surgery. 1989;106:904–910.
7. Storm HH, Jensen OM. Risk of contralateral breast cancer in Denmark 1943- 80. Br J Cancer. 1986;54:483–492.
8. Newman LA, Sahin AA, Cunningham JE, et al. A case-control study of unilateral and bilateral breast carcinoma patients. Cancer. 2001;91:1845–1853.
9. Newman LA, Kuerer HM, Hung KK, et al. Prophylactic mastectomy. J Am Coll Surg. 2000;191:322–330.
10. Gajalakshmi CK, Shanta V, Hakama M. Survival from contralateral breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 1999;58:115–122.
11. Mose S, Adamietz IA, Thilmann C, et al. Bilateral breast carcinoma versus unilateral disease. Review of 498 patients. Am J Clin Oncol. 1997;20: 541–545.
12. Robinson E, Rennert G, Rennert HS et al. Survival of first and second primary breast cancer. Cancer. 1993;71:172–176.
13. Peralta EA, Ellenhorn JD, Wagman LD, et al. Contralateral prophylactic mastectomy improves the outcome of selected patients undergoing mastectomy for breast cancer. Am J Surg. 2000;180:439–445.
14. Herrinton LJ, Barlow WE, Yu O, et al. Efficacy of prophylactic mastectomy in women with unilateral breast cancer: a cancer research network project. J Clin Oncol. 2005;23:4275–4286.
15. Bedrosian I, Hu CY, Chang GJ. Population-based study of contralateral prophylactic mastectomy and survival outcomes of breast cancer patients. J Natl Cancer Inst. 2010;102:401–409.
16. Boughey JC, Hoskin TL, Degnim AC, et al. Contralateral prophylactic mastectomy is associated with a survival advantage in high-risk women with a personal history of breast cancer. Ann Surg Oncol. 2010;17:2702–2709.
17. Lostumbo L, Carbine NE, Wallace J. Prophylactic mastectomy for the prevention of breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010;11:CD002748.