EASL 2010: Cuidados individualizados para pacientes con hepatitis B crónica.
En el 45avo Congreso anual realizado por la European Association for the Study of the Liver, dictado el pasado mes de abril en Austria, Viena, la Dra. Jenny Heathcore, investigadora Senior del Toronto Western Research Institute. Jefa de la División de Investigación Clínica en la Universidad de Toronto Canadá, expuso que la hepatitis B crónica (HBC) es una enfermedad devastadora que puede evolucionar a cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer de hígado, recalcando que los principales marcadores subrogantes de respuesta sostenida al tratamiento son: la seroconversión del HBeAg y el clearance del HbsAg.
La instauración de un tratamiento efectivo resultará en menores posibilidades de desarrollo de fallo hepático. En la actualidad, el tratamiento con análogos nucleotídicos (AN) está autorizado para un manejo seguro de esta enfermedad. Sin embargo, el hepatocarcinoma (HCC) continúa siendo el 5º cáncer más frecuente, representando alrededor del 5% de todos los cánceres.
Está demostrado que la terapia con interferon (IFN) reduce el riesgo de desarrollar HCC, mientras que hasta el momento no hay datos que indiquen lo mismo con los AN. Los principales marcadores subrogantes de respuesta sostenida al tratamiento son: la seroconversión del HBeAg y el clearance del HbsAg.
La aparición de los anticuerpos contra estos dos antígenos está asociada con una reducción del riesgo de desarrollar cirrosis y HCC, y con una mejoría en la supervivencia. El riesgo de desarrollar HCC es menor si el clearance del HbsAg ocurre antes de los 50 años de edad (Yuen MF, et al. Gastroenterology 2009). Todas las guías de manejo de la hepatitis B (HVB), por ejemplo, las de AASLD, EASL y APASL, coinciden en remarcar la importancia del clearance del HBsAg, que cumple con un rol clave en la historia natural de la infección.
Las guías de EASL (J Hepatol 2009; 50: 227-242) indican que el clearance del HBsAg “…se asocia con una completa y definitiva remisión de la actividad de la HBC y con una mejoría en los resultados a largo plazo”. Analizando la historia natural de la HBC se puede observar que el primer estado consiste en la presencia de HBeAg, junto con una elevada carga viral (ADN HVB) y bajos niveles de transaminasas.
Esta fase se define como de inmunotolerancia, y la sucede la de inmuno–clearance, caracterizada por una caída de los niveles de ADN HVB, aumento de las transaminasas y persistencia del HbeAg. La enfermedad continúa con la fase de inmunocontrol, en la que la enfermedad se encuentra inactiva: el HBeAg se habrá negativizado paralelamente con la aparición del anti-HBeAg y la caída de la carga viral y de las transaminasas. Según la evolución, puede sobrevenir una fase de reactivación, con aumento de carga viral y transaminasas y HbeAg negativo, o una etapa de clearance del HBsAg. Lo que se intenta lograr con el tratamiento es que la enfermedad se torne inactiva.
El objetivo a lograr en el paciente bajo tratamiento es la declinación de los niveles de HBsAg y la supresión de ADN HVB. De ese modo se puede aspirar a alcanzar el control inmune sostenido, definido como la presencia post-tratamiento de la seroconversión de HBeAg en sujetos que eran HBeAg positivos, o un nivel de ADN HVB menor o igual a 10.000 copias/ml en los pacientes que eran HBeAg negativos.
La explicación de esto radica, por un lado, en que los resultados del estudio REVEAL exhibieron similar riesgo para el desarrollo del HCC cuando los niveles de ADN HVB fueron menores de 300 copias/ml o inferiores a 10.000 copias/ml (Chen CJ, et al. JAMA 2006; 4; 295: 65-73).
Por otra parte, la seroconversión del HBeAg se asoció significativamente con buen pronóstico (Niederau C, et al. NEJM 1996; 334: 1422-1427). Alcanzar estos dos objetivos —negativización del antígeno “e” y reducción sostenida de la carga viral— son los pasos que permitirán llegar al clearance del HBsAg, lo cual se asocia claramente con menor tasa de cirrosis, menor riesgo de evolución al HCC, y mayor supervivencia.
Un estudio que analizó la supervivencia a 25 años en sujetos con HBC sin tratar mostró que los pacientes que se mantenían con una enfermedad inactiva tuvieron una muy elevada tasa de supervivencia, al contrario de lo que ocurrió con los que tenían HBeAg persistente o elevados niveles de ADN HVB (Fattovich G. Gut 2008; 57: 84-90).
