ECNP 2011: Necesidades no satisfechas en el trastorno bipolar tipo I
En septiembre se llevó a cabo el último congreso del European College of Neuropsychopharmacology, en la ciudad de París, Francia. En la cita anual se expuso acerca de las necesidades que aún no han sido cubiertas en el trastorno bipolar tipo I.
El trastorno bipolar es un cuadro heterogéneo y multidimensional caracterizado por la alternancia de fases maníacas y depresivas, con un curso fluctuante, y con un abordaje terapéutico a menudo complejo.
En la fase aguda, los objetivos del tratamiento incluyen la reducción de la sintomatología aguda (manía, depresión, episodios mixtos), sin inducción de episodios de polaridad opuesta, ni aumento en la frecuencia de ciclado.
Los objetivos del tratamiento a largo plazo contemplan la prevención de recaídas, la profilaxis contra la aparición de nuevos episodios o recurrencias, y el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes en sus aspectos funcionales y sociales.
El tratamiento del trastorno bipolar representa un desafío terapéutico debido a una serie de dificultades que complican el abordaje adecuado. El tratamiento “ideal” debería incluir:
• Diagnóstico preciso y temprano.
• Alivio sintomático efectivo.
• Mejoría y control sintomático en todas las fases de la enfermedad.
• Minimización de los efectos adversos inducidos por la medicación.
• Mejorías en la cognición, en la adherencia al tratamiento farmacológico y en el nivel de funcionamiento del paciente.
• Preservación de la salud física.
Sin embargo, en la actualidad todavía persisten varias necesidades insatisfechas en el abordaje de estos cuadros.
Desde la perspectiva del paciente la “remisión” puede no ser solamente el control sintomático sino también la mejoría en su calidad de vida.
En relación al diagnóstico preciso del trastorno bipolar es sabido que los errores diagnósticos y el consecuente retraso en el diagnóstico adecuado constituyen más la regla que la excepción. Se estima que los pacientes con trastorno bipolar demoran, en promedio, 10 años en obtener un diagnóstico adecuado (Hirschfeld, et al). Al inicio, alrededor del 70% es mal diagnosticado.
Los diagnósticos más frecuentes son:
• Trastorno depresivo mayor: 60%.
• Trastornos de ansiedad: 26%.
• Esquizofrenia: 18%.
• Trastorno esquizoafectivo: 11%.
• Trastorno límite de la personalidad/trastorno antisocial: 17%.
• Trastorno por abuso de sustancias, o dependencia: 14%.
Se estima que los pacientes con trastorno bipolar han recibido, en promedio, 3.5 diagnósticos erróneos y, en promedio, han consultado 4 psiquiatras (Hirschfeld, et al).
Además, en ámbitos de atención primaria con personal no entrenado y —particularmente en el caso de pacientes con trastorno bipolar tipo II— el trastorno frecuentemente comienza con un cuadro depresivo, por lo cual es habitual que el diagnóstico inicial sea depresión mayor unipolar (Manning, et al).
Una de las complicaciones más frecuentes en el manejo de los pacientes con trastorno bipolar es la alta prevalencia de cuadros médicos y psiquiátricos comórbidos, entre los que es posible mencionar: diabetes mellitus, trastornos cardiovasculares, obesidad, abuso de sustancias, trastornos alimentarios, trastornos de ansiedad, trastornos del control de impulsos, trastornos por déficit de atención con hiperactividad, trastornos de la personalidad, migraña, cuadros dolorosos (Reed, et al).
En relación al tratamiento psicofarmacológico del trastorno bipolar es común el cambio del plan de medicación inicialmente prescripto y el empleo de fármacos asociados.
En el estudio EMBLEM (European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication), al cabo de la fase aguda de 12 semanas el 54.4% de los pacientes había tenido uno o más cambios en el plan de medicación. EMBLEM fue un ensayo prospectivo observacional de gran escala realizado en 14 países europeos que evaluó el curso longitudinal del trastorno bipolar después de un episodio maníaco o mixto y su relación con el tratamiento farmacológico. De dicha proporción (54.4%), el 62.1% de los pacientes ya había tenido múltiples cambios de medicación. (1)
El análisis de los datos del estudio EMBLEM mostró que las razones en las que se basó el cambio de medicación fueron las siguientes:
• Falta de eficacia.
• Falta de tolerabilidad.
• Pedido del paciente.
• Falta de aceptación.
• Otras.
Para el caso particular del tratamiento psicofarmacológico de la manía los resultados provenientes de ensayos clínicos controlados han mostrado la eficacia de los antipsicóticos atípicos y de los estabilizadores del ánimo (litio, valproato, carbamazepina) —tanto en monoterapia como en tratamiento combinado— para el abordaje de la manía bipolar.
Si bien muchos ensayos han demostrado la eficacia de estos agentes en el corto plazo, lo cierto es que pocos pacientes mantuvieron la remisión por períodos prolongados.
Un trabajo llevado a cabo por Chengappa, et al. mostró que durante la fase aguda una alta proporción de pacientes maníacos tratados con olanzapina (70%) alcanzó la remisión sintomática, aunque esta tasa descendió a la mitad a partir de las 8 semanas de tratamiento. (2)
Al cabo de 7 meses, el control de seguimiento mostró que el 19% de los pacientes con manía bipolar mantuvo la remisión sintomática.
Estos datos muestran que para el paciente la eficacia en manía aguda no es sinónimo de tratamiento satisfactorio, el cual debe englobar una serie de cuestiones:
• Control de los síntomas de la enfermedad.
• Empleo de fármacos tolerables.
• Recuperación sintomática que permita el restablecimiento del funcionamiento cotidiano.
• Sensación de bienestar por parte del paciente.
En la depresión bipolar el abordaje farmacológico es complejo e incluye una serie de fármacos, tales como: estabilizadores del ánimo —litio, carbamazepina, valproato—; antidepresivos combinados con estabilizadores del ánimo; lamotrigina y antipsicóticos atípicos, como olanzapina y quetiapina. Sin embargo, una cuidadosa revisión de los trabajos publicados respecto al tratamiento de la depresión bipolar permite puntualizar las siguientes cuestiones:
• La evidencia es débil respecto a la eficacia de los estabilizadores del ánimo en la depresión bipolar aguda.
• Algunos antipsicóticos atípicos han mostrado resultados satisfactorios en esta indicación, particularmente quetiapina en estudios de depresión bipolar aguda (Thase,
et al, Calabrese, et al).
• Entre las estrategias de potenciación estudiadas sólo la combinación olanzapina + fluoxetina (Tohen, et al); lamotrigina (van der Loos, et al) y armodafinil (Calabrese, et al) han mostrado resultados positivos.
• Los estudios de mantenimiento han mostrado pobres resultados.
• Estos datos en su conjunto muestran que en el abordaje de la depresión bipolar todavía persisten varias necesidades insatisfechas.
Tal como fue mencionado, los objetivos del tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar pueden resumirse así:
• La prevención de las recaídas.
• La prevención de la aparición de nuevos episodios (recurrencias).
• El mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes en sus aspectos funcionales y sociales.
El seguimiento del curso del trastorno bipolar muestra que la aparición de recaídas constituye más la regla que la excepción, empeorando así el pronóstico a largo plazo de la enfermedad.
Un estudio naturalista llevado a cabo por Kessing, et al. mostró que las tasas de recaídas que requirieron hospitalización aumentaron en relación con el número de episodios afectivos previos, aunque esta relación no resultó estadísticamente significativa para los hombres. (3)
La falta de adherencia al tratamiento farmacológico constituye una de las barreras más importantes para el logro de objetivos satisfactorios con el tratamiento del trastorno bipolar. Se estima que las tasas de falta de adhesión a los fármacos antipsicóticos oscilan entre el 40% y el 60% (Pafet, et al).
Entre los factores asociados a la falta de adherencia al tratamiento farmacológico antipsicótico es posible mencionar:
• Falta de conciencia de la enfermedad.
• Presencia de cuadros comórbidos.
• Sensación de ser controlados por la medicación.
• Falta de información.
• Carencia de contención social y del sistema de salud.
• Falta de eficacia.
• Aparición de efectos adversos.
Un trabajo realizado por Colom, et al. en pacientes bipolares eutímicos mostró que los factores clínicos, particularmente la comorbilidad con trastornos de la personalidad, fueron de mayor relevancia en el grado de aceptación del tratamiento farmacológico. Varios estudios a largo plazo han mostrado el logro de la recuperación del trastorno bipolar con el tratamiento farmacológico.
En el estudio STEP-BD, el 58% de los pacientes alcanzó la recuperación al cabo de 24 meses de tratamiento (Perlis, et al). Sin embargo, durante el período de seguimiento de 2 años tuvo recaídas el 49% de los pacientes que habían alcanzado la recuperación.
En el mismo estudio se detectó el 73% de riesgo de recaídas a los 5 años a pesar del tratamiento farmacológico de mantenimiento; y la presencia de síntomas residuales fue un fuerte predictor de recaídas. Además, la persistencia de síntomas afectivos correlacionó fuertemente con el nivel de funcionamiento a 5 años (Gitlin, et al).
Estos datos muestran que para alcanzar resultados satisfactorios a largo plazo no sólo es importante la remisión sintomática sino también la recuperación funcional del paciente.
El concepto de funcionamiento —o nivel de funcionalidad— es complejo en pacientes bipolares e involucra diferentes dominios, entre los que es posible mencionar: capacidad de trabajo, capacidad de vivir de manera autónoma, capacidad de recreación y capacidad para relacionarse con los demás.
La mayoría de los estudios clínicos que evaluaron el nivel de funcionalidad analizó sólo uno o dos del total de aspectos involucrados en el funcionamiento del paciente, dejando de lado los dominios importantes para tener una perspectiva más global y, a la vez, más fidedigna.
Una de las escalas más comúnmente utilizadas es la GAF, que evalúa el funcionamiento global de los pacientes.
Con el objetivo de aportar datos sobre el nivel de funcionamiento de los pacientes con trastornos mentales, enfocando en las principales difi cultades experimentadas en su funcionalidad, el equipo del Programa de Trastorno Bipolar del Hospital Clinic de Barcelona, España, desarrolló la escala FAST (Breve prueba de evaluación del funcionamiento).
Esta escala comprende 24 ítems que evalúan deterioro o discapacidad en 6 áreas específicas de funcionamiento —autonomía, funcionamiento laboral, funcionamiento cognitivo, finanzas, relaciones interpersonales y ocio— y su validez, consistencia interna y viabilidad, fue evaluada en un estudio con 101 pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar y en 61 controles sanos.
Se puede apreciar que el puntaje promedio de la FAST fue menor en pacientes eutímicos (18.55 ± 13.19; p <0.001), en comparación con los pacientes maníacos (40.44 ± 9.15) o depresivos (43.21 ± 13.34). (4)
Los resultados de este estudio muestran que la escala FAST permitió detectar las diferencias entre pacientes eutímicos y bipolares con sintomatología afectiva aguda mostrando que la mayor severidad sintomática se asoció con puntajes más elevados de la FAST y peor nivel de funcionamiento.
Como elemento adicional que sustenta la validez de esta escala el puntaje obtenido en la evaluación FAST tuvo una fuerte correlación negativa con la escala GAF, la cual a mayores puntajes reflejó mejor nivel de funcionamiento.
El análisis del nivel de funcionamiento en 2 subgrupos de pacientes (trastorno bipolar tipo I y trastorno bipolar tipo II) no mostró diferencias estadísticamente significativas en términos de deterioro de la funcionalidad.
Un trabajo llevado a cabo por Bonnin, et al. en pacientes bipolares eutímicos mostró que la presencia de síntomas depresivos subclínicos y de deterioro cognitivo fueron predictores de pobre desempeño funcional a largo plazo.
La presencia de trastornos del sueño es común en pacientes con trastorno bipolar y, de hecho, constituye uno de los criterios diagnósticos.
El manejo de estos trastornos es fundamental dado que la deprivación de sueño puede gatillar la aparición de cuadros de manía, y que la duración del trastorno del sueño puede constituir un predictor de recaídas (Plante, et al).
Una de las dificultades al interpretar los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados provienen justamente de las características de su diseño, en general de corta duración, con estrictos criterios de inclusión y exclusión que tienden a descartar comorbilidades, por lo cual existe una brecha significativa entre los resultados de estas publicaciones y la realidad clínica.
Los datos provenientes de los estudios controlados deben orientar el tratamiento, pero hay que tener en cuenta que muchas veces no reflejan las necesidades individuales de los pacientes.
A modo de resumen es importante mencionar las siguientes conclusiones:
• El trastorno bipolar es una condición crónica de curso frecuentemente severo.
• Tanto el trastorno bipolar tipo I como el tipo II cursan con similares grados de discapacidad.
• No todos los pacientes se benefician con las alternativas terapéuticas existentes.
• Al escoger un tratamiento, hay que tener en cuenta los beneficios clínicos a corto y a largo plazo, así como las preferencias del paciente.
Los objetivos del tratamiento deben incluir:
• Rápido alivio sintomático.
• Remisión sostenida.
• Prevención de recaídas.
• Preservación del nivel de funcionamiento.
• Mejorar la sensación de bienestar.
• Recuperación personal, social y ocupacional.
El tratamiento ideal debe ser individualizado en función de las necesidades de cada paciente.
Referencias
1- Reed, et al. Prog Neuropsychopharmacol & Biol Psychiatry 2009; 33: 715-721
2- Chengappa, et al. Bipolar Disord 2005; 7: 68-76
3- Kessing al. Br J Psych 2004; 185: 372-377
4- Rosa, et al. Clin Pract Epidemiol Health 2007; 3: 5
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