AAAAI 2013 – Angioedema hereditario: Opciones y recursos para el manejo de los pacientes.
Conferencia Médica de la Academia Americana de Asma y Alergia e Inmunología en su Congreso del año 2013, en San Antonio, Texas, Estados Unidos – Tema : Angiodema Hereditario.
En esta revisión se busca entender el manejo del angioedema hereditario (AEH), así como identificar los recursos disponibles para los pacientes con AEH y sus familiares.
Se estima que las tasas de AEH en Estados Unidos se encuentran entre 1 por cada 10.000 y 1 por cada 50.000 nacimientos vivos; lo que ubica entre 6000 y 15.000 la población total de pacientes con AEH en ese país.
Por tratarse de una enfermedad de tipo autosómica dominante la probabilidad de heredarla es del 50%.
Cuando se piensa en las posibles terapias para una enfermedad es importante tener en cuenta las piezas que están involucradas en un determinado sistema.
Claramente, en el caso del AEH la pieza de mayor importancia es el inhibidor de la C1 esterasa (INH-C1), pues la enfermedad está causada por deficiencias en los niveles o en la función de esta proteína.
En el AEH tipo I, que representa aproximadamente el 85% de los casos de la enfermedad, los pacientes poseen niveles cuantitativos y funcionales disminuidos del INH-C1.
En el AEH tipo II, los niveles del INH-C1 son normales, pero la proteína no es efectiva.
El AEH es una patología que no responde a antihistamínicos, corticoides ni epinefrina.
La mayoría de los ataques ocurre de forma espontánea. Entre los factores que desencadenan estos ataques se encuentran: i) estrés; ii) traumatismos; iii) cirugías; iv) enfermedades en general; v) procedimientos odontológicos; vi) ejercicios repetitivos; vii) menstruación; viii) embarazo; ix) terapia de reemplazo hormonal; x) tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Es recomendable evitar cualquiera de estos desencadenantes.
Para el manejo del AEH se suelen emplear andrógenos (danazol, oxandrolona, estanazolol), los cuales presentan una gran cantidad de efectos adversos. Pueden ser problemáticos en mujeres y sobre todo en niñas por la neurotoxicidad y elevación de los niveles de colesterol. Otra opción de tratamiento es el ácido tranexámico, que es un inhibidor de la fibrinólisis.
Para el tratamiento de ataques frecuentes y no predecibles se dispone de nuevas opciones terapéuticas, que si bien existen desde hace alrededor de 5 años, han demostrado tener un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes con AEH.
La finalidad de este tipo de tratamiento es detener la inflamación lo antes posible.
Para los pacientes que presentan ataques de forma regular la administración del INH-C1 es una de las opciones terapéuticas: i) infusiones de INH-C1 concentrado; ii) INH-C1 purificado; iii) INH-C1 recombinante (aún sin la aprobación de la FDA (Federal Drug Administration).
Otros fármacos igualmente disponibles y que actúan a diferente nivel, son los que preservan o reducen el consumo del INH-C1, ya sean como antagonistas del receptor B2 de la bradicinina o como inhibidores de la calicreína plasmática.
Los fármacos basados en el INH-C1 suelen administrase por vía intravenosa, algunos cada 3-4 días por ser de tipo profiláctico.
Icatibant es un antagonista del receptor B2 de la bradicinina recomendado para el tratamiento de ataques agudos en pacientes mayores de 18 años.
Puede ser auto administrado mediante una inyección subcutánea de 30 mg cada 6 horas, hasta un máximo de 90 mg por día.
Ecallantide es un inhibidor de la calicreína plasmática, aprobado en Estados Unidos para tratar ataques agudos en pacientes mayores de 16 años.
Se administra de forma subcutánea, 10 mg cada 6 horas en un período de 24 horas. Debido al riesgo de anafilaxis no debe ser auto administrado.
Se ha estimado que el coste del tratamiento con los fármacos para el reemplazo del INH-C1, es de aproximadamente $300.000-$500.000 al año para los de acción profiláctica y $5.800/dosis para los del tratamiento de ataques agudos.
Por su parte, para icatibant el coste es de $6.800/dosis y para ecallantide de $6.540/dosis.
A pesar de que el AEH es una enfermedad que no afecta a muchas personas el impacto económico es elevado.
En lo referente a los efectos adversos, en general son bien tolerados. Para los fármacos que se administran por vía subcutánea suelen ser reacciones cutáneas en el lugar de inyección.
El efecto adverso más importante es la hipersensibilidad, y anafilaxis en el caso de ecallantide.
Al establecer un plan de tratamiento del AEH los aspectos fundamentales abarcan en primer lugar la profilaxis.
El principal objetivo del tratamiento es el abordaje de los ataques de la enfermedad tan pronto sea posible para minimizar los efectos secundarios y preservar la calidad de vida del paciente.
Por esta razón es clave el plan de cuidado del paciente. Se pretende evitar el progreso de la enfermedad. Los pacientes que reciben tratamiento profiláctico cada 3-4 días viven mejor que los que lo reciben una vez por semana.
Es importante que los pacientes sean tratados por un experto en la materia. Debido a que es imposible predecir cuándo ocurrirá un episodio de la enfermedad es importante estar preparado monitorizando la frecuencia de los ataques, de los efectos adversos del tratamiento y de la propia enfermedad. Para eso se recomienda a las personas mantener un diario, e incluso tener disponible una cámara fotográfica para poder registrar el aspecto que adquieren durante los ataques.
Para los casos en los cuales el fármaco es administrado en el hogar es importante tener claro quién lo va a administrar.
De la misma manera, en caso de requerirse tratamiento intravenoso hay que saber si alguien está capacitado para administrarlo, si se debe llamar al servicio telefónico de emergencia o proceder al traslado del paciente a un centro médico.
Básicamente, es necesaria una buena comunicación entre las diferentes personas involucradas en el tratamiento del AEH.
El tratamiento precoz es vital. Por eso los pacientes deben ser entrenados para saber cómo actuar ante cualquier posible ataque que afecte a cualquier lugar del cuerpo.Deben saber cómo manejar ataques agudos así como la profilaxis, saber que existen fármacos que se administran de forma intravenosa y subcutánea. Deben aprender a reconocer y evitar los factores desencadenantes de los ataques.
Existen numerosos recursos educativos disponibles que informan sobre la enfermedad y su manejo. La página web de la Asociación del Angioedema Hereditario, www.haea.org ofrece a pacientes con AEH y sus familiares una red de apoyo y una amplia gama de servicios, que incluyen referencias médicas y apoyo individualizado al paciente.
Por otra parte, los laboratorios farmacéuticos también tienen a disposición páginas web con material educativo sobre la enfermedad, programas de asistencia, ayuda con el manejo de las compañías aseguradoras, etc.
Por ejemplo, Shire, a través de la página www.firazyr.com ofrece información sobre su fármaco. También pone a disposición la página www.bravecommunity.com que está enfocada en enfermedades raras y tiene un apartado dedicado al AEH con herramientas educativas para pacientes y proveedores de salud.
Por su parte, http://acute-hae-events.cesym.com brinda información al personal sanitario, así como la oportunidad de mantenerse actualizado a través de cursos.
En general, ofrecen programas de apoyo mutuo, programas de apoyo en el tratamiento, material para descargar desde páginas web (entrenamiento sobre cómo aplicarse las inyecciones, folletos explicativos del fármaco, asistencia en el copago), videos online y links a otras organizaciones.
Referencias
1 Busse PJ. Angioedema: differential diagnosis and treatment. Allergy Asthma Proc. 2011 Sep-Oct; 32 Suppl 1:S3-11.
2 Cicardi M, Bork K, Caballero T, Craig T, Li HH, Longhurst H, et al. Evidence-based recommendations for the therapeutic management of angioedema owing to hereditary C1 inhibitor deficiency: consensus report of an International Working Group. Allergy 2012 Feb; 67(2):147-57.
3 Bernstein JA. Hereditary angioedema: a current state-of-the-art review, VIII: current status of emerging therapies. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Jan; 100(1 Suppl 2):S41-6.
4 Tilles SA, Borish L, Cohen JP. Management of hereditary angioedema in 2012: scientific and pharmacoeconomic perspectives. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Feb; 110(2):70-4.
5 http://en.wikipedia.org/wiki/Heredytary_angio-oedema
6 http://www.regencerx.com/docs/physicianRx/blood-modifiers-hereditary_angioedema-0410.pdf
