UEGW 2009: Aclarando mecanismos y consecuencias de las interacciones medicamentosas
En el congreso de la UEGW/WCOG realizado en noviembre de 2009, en Londres, la profesora de Ciencias Clínicas, Sociales y Administrativas de la Facultad de la Farmacia de la Universidad de Michigan, Lynda S. Welage, expuso con especial hincapié en que las interacciones farmacológicas son una causa frecuente, importante e inevitable de efectos adversos medicamentosos.
La incidencia de las interacciones medicamentosas es muy variable (C.A. Jankel et S.M. Speedie. DICP. 1990; 24: 982-989; C.A. Jankel et L.K. Fitterman. Drug Saf., 1993; 9: 51-59; C.C. Peng et al. J. Manag. Care Pharm. 2003; 9: 513-522; G.I. Kohler et al. Intern J. Clin. Pharmacol .Ther. 2000; 38: 504-513) oscilando entre el 2,2% y el 30% en los pacientes hospitalizados y entre menos del 5% y el 70% en el caso de pacientes ambulatorios, aunque obviamente la gran mayoría no son significativas desde un punto de vista clínico. En un estudio realizado en Holanda con población anciana, el 44,5% tenían posibles interacciones medicamentosas, de estas interacciones un 25% eran responsables de la aparición de efectos adversos o de pérdida de eficacia en alguno de los tratamientos.
Los factores que llevan a las interacciones farmacológicas son la edad, la gravedad de la enfermedad, la existencia de enfermedades crónicas y la polifarmacia. De entre ellos, el factor más importante es la polifarmacia, que suele darse frecuentemente en pacientes ancianos. A mayor número de fármacos, mayor probabilidad de interacciones; de hecho, al asociarse 2 fármacos la probabilidad de que aparezcan interacciones es de un 18%, pero si se asocian 8 fármacos, la probabilidad es ya de un 90%.
Las interacciones farmacológicas se categorizan en dos tipos: las interacciones farmacocinéticas y las farmacodinámicas. Las interacciones farmacocinéticas son las que provoca un fármaco afectando a la concentración de otro en su lugar de acción, aumentándola o disminuyéndola, no siempre tiene relevancia clínica, aunque en ocasiones las variaciones son tan grandes que sí pueden llegar a tener relevancia clínica. En general, las interacciones farmacocinéticas que tienen relevancia clínica son las que afectan a fármacos que tienen un estrecho margen terapéutico, o los que mantienen una respuesta estable en el tiempo. Las interacciones farmacodinámicas son aquellas en las que un fármaco afecta la respuesta o efecto de otro, aumentándola o disminuyéndola, pero sin alterar la concentración del mismo. Desde un punto de vista clínico son las más importantes, pudiendo llevar a un efecto sinérgico, aditivo o, por el contrario, disminuir de manera importante la acción del medicamento afectado.
Las interacciones farmacocinéticas son las que provoca un fármaco afectando la absorción, favoreciéndola o disminuyéndola, o a la distribución, al metabolismo, generalmente actuando como inhibidores o inductores de las enzimas hepáticas, o la excreción del otro fármaco, alterando la secreción tubular de los fármacos.
Durante el Congreso se expusieron casos que ejemplifican interacciones medicamentosas, a continuación se detallará uno de ellos:
Paciente varón de 44 años que ha recibido un trasplante renal y que está en tratamiento con ciclosporina y prednisona, al cual se le diagnostica una úlcera gástrica con Helicobacter pylori. Se le inicia tratamiento con claritromicina, lansoprazol y amoxicilina. ¿Cuál sería la interacción más probable?: 1. La claritromicina inhibe el metabolismo de la ciclosporina. 2. Lansoprazol induce el metabolismo de la ciclosporina. 3. Lansoprazol disminuye la absorción de la ciclosporina. En este caso la claritromicina, que es un potente inhibidor de la familia de citocromos P450 que a su vez es la vía metabólica principal de la ciclosporina, actúa aumentando los niveles de este fármaco (ciclosporina), provocando la aparición de toxicidad, por lo que se precisa disminuir la dosis de ciclosporina administrada (B. Sadaba et al. J. Antimicrob. Chemother. 1998;42:393-395). En este caso particular la administración conjunta de ambos fármacos lleva a que se baje la dosis de ciclosporina que se administra (con disminuciones entre el 33 y el 70% de la dosis previa al uso de claritromicina). Dentro de los fármacos antisecretores, la cimetidina se puede considerar como el más importante inhibidor de la familia de citocromos P450, ya que inhibe a todos los de cierta relevancia clínica. En comparación con él, omeprazol y esomeprazol presentan una capacidad inhibitoria de los 3A, 2C8 ó 2C19, y algo menor en el caso del 2C9. Lansoprazol actúa inhibiendo los citocromos 1A2, 2E1, 3A4, etc., mientras que ni rabeprazol ni el pantoprazol presentan capacidad de inhibir los citocromos P450.
