En noviembre se llevó a cabo el III Curso de Marcapasos de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular. Dentro de los temas abordados en el curso realizado en el Hospital Universitario Vall d’Hebron se revisaron las complicaciones que se presentan durante una cirugía de implantación y/o ajuste de marcapasos.
Las complicaciones de la colocación de un marcapasos pueden clasificarse en quirúrgicas, mecánicas y eléctricas; y cada una se puede categorizar como precoz, post-quirúrgica y tardía.
Entre las complicaciones quirúrgicas precoces se encuentran:
• Las propias de toda intervención quirúrgica, como hemorragia, broncoespasmo, broncoaspiración, shock, etc.
• Las propias de la patología de base: bloqueos, paro cardíaco, arritmias.
• Las específicas de la vía de abordaje, neumotórax, hemotórax, hemopericardio.
La frecuencia de aparición de todas estas complicaciones depende de la experiencia del cirujano.
Las complicaciones quirúrgicas son: dolor, inflamación, hematoma e infección. Para prevenirlas, en el quirófano se debe utilizar una técnica adecuada, profilaxis antibiótica, escrupulosa limpieza del área quirúrgica, administración de analgesia y realizar una buena hemostasia.
Durante el post-operatorio se debe mantener la analgesia, la limpieza de la herida quirúrgica y una vigilancia estricta por parte de enfermería para detectar precozmente la aparición de infección, seroma o hematoma.
El hematoma puede tratarse con compresión o drenaje, dependiendo del tipo de hematoma que presente el paciente. En el caso de infección post-operatoria —muy rara de observar— se debe proceder a la explantación y reimplantación contralateral de todo el sistema.
Las complicaciones mecánicas pueden ocurrir tanto en el quirófano como en el post-operatorio. Entre estas complicaciones cabe mencionar: la torsión o movilización del cable, que precisa reintervención para recolocar el cable en su sitio, y la perforación del ventrículo, que puede producir un shock en el mismo quirófano y detectarse mediante ecocardiograma ante un derrame pericárdico. El tratamiento es la toracotomía de urgencia y el cierre de la perforación.
También puede ocurrir que los umbrales de detección sean elevados o bajos, con lo cual el marcapasos no se inhibe o deja de estimular ante señales muy bajas. Este problema requiere la reimplantación del marcapasos y/o su reprogramación.
Otro problema es la estimulación esquelética. El diagnóstico se realiza durante el procedimiento o el post-operatorio inmediato, y también se requiere reimplantación para solucionar este problema.
Entre las complicaciones tardías también se puede observar dolor —que es muy poco frecuente— y la aparición de granulomas como reacción a cualquier cuerpo extraño utilizado en la cirugía —como las suturas— e infección.
La infección puede estar localizada en el generador, con lo cual se observará una supuración localizada; su tratamiento es la explantación de todo el sistema del marcapasos.
El otro tipo de infección que se puede observar es la infección del cable, que produce endocarditis y, por lo tanto, requiere explantación de todo el sistema y tratamiento antibiótico específico para la endocarditis.
Entre las complicaciones mecánicas tardías también puede aparecer protrusión del cable y/o del generador, que si persiste en el tiempo puede llegar a la exteriorización de uno o de ambos, lo que requiere reimplantación de todo el sistema.
Otra complicación es el fallo del aislante del elemento conductor, que se diagnostica por agotamiento prematuro de las baterías, umbrales elevados o resistencia baja. Ante esta situación, es necesario reimplantar un nuevo cable. Este fenómeno se diagnostica cuando se recambia el generador.
La rotura del cable puede ocurrir cuando se fija con una sutura y/o por la migración del mismo. Estas complicaciones también requieren reimplantación.
Las complicaciones tardías eléctricas pueden ser alteraciones en los umbrales de estimulación, detección, detección anómala y agotamiento precoz. La solución a estos problemas puede requerir la reprogramación del marcapasos, o la sustitución del cable o del generador.
Electrodos abandonados: ¿Cuáles y cómo se deben extraer?
La conducta actual respecto a la extracción de cables de marcapasos no infectados es dejarlos en su lugar y colocar nuevos cables. Dejarlos no conlleva complicaciones.
Las recomendaciones para la extracción de cables se aplican a los pacientes en los que el beneficio supere los riesgos de la extracción al valorar las condiciones individuales de cada paciente, así como la experiencia del equipo que procederá a la extracción.
Sólo se debe programar una extracción de cables abandonados sin significación clínica en el momento del cambio de generador o del sistema (indicaciones clases IIa y IIc con nivel de evidencia C).
La extracción se convierte en una indicación prioritaria cuando exista una patología sobre el cable añadida que ponga en riesgo la vida del paciente, tal como sepsis, endocarditis, infección de la bolsa, interferencias creadas por cables abandonados, obliteración de vasos sanguíneos que precisan ser reutilizados o cables de diseño con alta morbilidad.
Las posibles indicaciones de extracción de cables son:
• Cables que no funcionen en pacientes jóvenes.
• Cables que impidan la implantación de nuevos dispositivos.
• Infección o erosión en el bolsillo, con drenaje crónico al exterior, cuestionable en ancianos.
• Dolor crónico en el bolsillo, intratable médicamente o quirúrgicamente, salvo mediante extracción del sistema.
• Cables que interfieran con el tratamiento de una enfermedad maligna.
• Traumatismo en la zona de entrada del cable que obligue el retiro para su reconstrucción.
• Cables normofuncionantes introducidos por vías anómalas y que representen situaciones de riesgo, como los cables que perforen las válvulas tricúspides o que atraviesen CIAs o CIVs.
Para la extracción de un cable es necesario contar con:
• Médico extractor entrenado.
• Equipo de cirujanos entrenados.
• Equipo de hemodinamistas.
• Un cirujano cardíaco en la sala capaz de iniciar una cirugía de urgencia.
• Un anestesista experto.
• Un set de extracción completo.
• Fluoroscopia de alta calidad.
• Ecocardiograma transesofágico.
• Set de pericardiocentesis.
• Set de toracotomía.
• Marcapasos de estimulación temporal.
• Desfibrilador.
• Amplia dotación en la sala.
Se necesita un equipo médico capacitado para cirugía mayor y equipamiento capacitado para la misma.
Los métodos de extracción son diferentes y datan de la década de los 70.
La técnica de la tracción de Buck (modificada) consiste en disecar todo el tejido adherido al cable y, una vez liberado, tirar del mismo. Esta técnica sólo es posible con cables colocados relativamente hace poco tiempo (menos de 3 años); los cables más antiguos ya habrán desarrollado fibrosis con los tejidos adyacentes.
Si la tracción simple no es posible, se puede recurrir a la extracción con bisturí o con vaina de contratracción. En este último método se introduce una vaina sobre el cable, que va disecando los tejidos hasta la punta del ventrículo; allí le da una vuelta de rosca, con lo cual se ensancha la punta, y se procede a la extracción del cable. Las vainas pueden ser de diferentes materiales para facilitar la extracción de cables con distintos grados de adherencia.
El set de vaina dilatadora mecánica tiene en la punta un bisturí mecánico, eléctrico o láser, con el que se van cortando las adherencias.
Estas técnicas se utilizan a ciegas, por lo cual, por lo general, se prefiere la extracción simple debido al potencial daño que puede producirse en estructuras vitales como vena cava, subclavia, aurícula y ventrículo.
De no ser posible utilizar estas técnicas por el riesgo de dañar estructuras vitales se recurre a la cirugía —con o sin circulación extracorpórea— para extraer el cable.
Las situaciones de mayor riesgo en la extracción de cables son:
• Género femenino.
• Cables con largo tiempo de implantación.
• Presencia de adherencias calcificadas.
• Cables de desfibriladores.
Otra situación es la extracción de restos de cable. Cuando no sea posible extraer todo el cable, se debe cortar, y así quedará la parte intracavitaria que, por lo general, no se extrae.
Vías de abordaje: Aspectos técnicos, ventajas y limitaciones de las diferentes vías.
Las vías de abordaje para la colocación de un marcapasos son dos: la endoluminal y la epicárdica.
La vía de abordaje endoluminal es la técnica más utilizada (a través de la circulación venosa) y ofrece la ventaja de que se realiza con anestesia local, no requiere estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tras el procedimiento, su morbilidad es baja y el tiempo de ingreso hospitalario es corto.
El primer paso es realizar la incisión y preparar el reservorio donde se colocará el generador. Entonces se accede a la vena cefálica o subclavia, por donde se introducirá el electrodo; se coloca el cable en el vértice del ventrículo derecho, se instala el cable auricular, se miden los umbrales, se conecta al generador y se cierra todo por planos.
La incisión, que requiere anestesia local, se realiza paralela a la clavícula para tener acceso a las venas cefálica o subclavia. Anteriormente se utilizaba la incisión del surco deltopectoral, lo que permitía colocar el generador detrás del músculo pectoral y acceder a la vena cefálica.
La vía de elección es la vena cefálica, pues permite evitar complicaciones tales como el neumotórax o hemotórax. La vena se liga en su porción distal, se abre y se le introduce el electrodo.
En caso de no tener acceso a la vena cefálica, se accede a la subclavia. Una vez localizada, se introduce un catéter y, una vez comprobado que se está en el torrente venoso, se introduce el introductor con el electrodo en su interior hasta el vértice del ventrículo.
Posteriormente, se retira el introductor. El procedimiento se realiza con fluoroscopia. Para la colocación del cable auricular se utilizan otras guías que ayudan a alojar el cable en la aurícula.
Esta vía tiene algunas complicaciones, tales como protrusión, endocarditis o estenosis tricuspídea por el cable ventricular, lo que produce fibrosis de la válvula.
La vía epicárdica se utiliza cuando existen contraindicaciones para utilizar la vía endoluminal. Tiene más inconvenientes, requiere anestesia general con un post operatorio en UCI, supone mayor estancia hospitalaria y tiene mayores umbrales de estimulación. El abordaje más utilizado es el subxifoideo, aunque también se puede utilizar el abordaje por minitoracotomía y la cirugía robótica, mucho más complicada. El abordaje subxifoideo precisa una toracotomía izquierda para alcanzar el ventrículo derecho, donde se coloca el cable ventricular mediante un dispositivo que permite atornillar el electrodo al ventrículo.
La vía epicárdica se utiliza en casos de endocarditis, prótesis tricuspídea, cardiopatías congénitas complejas y en niños, para acompañar el crecimiento de los mismos.
Selección de los electrodos: Electrodos de fijación activa vs. Pasiva
El cable del marcapasos está compuesto por un elemento conductor, un conector, material de aislamiento y el electrodo. El electrodo es el medio mediante el cual el estímulo llega al miocardio y detecta las señales intracardíacas.
Es importante lograr umbrales bajos y estables, impedancia alta de estimulación, baja impedancia de la fuente y buena detección. Las características y factores de diseño que influyen en el rendimiento eléctrico son:
• El mecanismo de fijación.
• La polaridad.
• El material de superficie.
• El tamaño.
• La estructura de la superficie.
• La dilución de esteroides.
La superficie lisa del electrodo ofrece un área pequeña y correcta para estimular, pero deficiente para captar las señales intrínsecas del miocardio. Aumentar la superficie de detección (superficie fractal), manteniendo un pequeño volumen, es un factor básico para facilitar la detección. Todos los cables de fijación pasiva tienen superficie fractal.
Algunos electrodos, tanto de fijación pasiva como activa, poseen un sistema de liberación de esteroides para disminuir la fibrosis en la interfase electrodo-miocardio, evitando la elevación crónica del umbral de estimulación y permitiendo así estimular con bajos voltajes y ahorrar energía crónicamente.
En la fijación pasiva se optimizan al máximo estas propiedades de eficiencia eléctrica, mientras que en la fijación activa se renuncia a una óptima eficiencia eléctrica a favor de la estabilidad o de la posibilidad de ubicaciones menos convencionales. Los voltajes automáticos de salida favorecen este cambio.
La interfase es un espacio virtual donde se efectúa la transmisión del impulso (conversión electroiónica) y se recoge la señal intrínseca del corazón. Se debe considerar como la parte final del sistema de estimulación artificial.
El mecanismo de fijación pasiva endocárdica se realiza mediante patillas, aletas o mecanismos oblicuos o curvos. Esta técnica de fijación se aplica en ventrículos trabeculados, orejuela auricular presente, lugares tradicionales de fijación ventricular (vértice, basal, septal, implantación en el árbol vascular coronario venoso).
La fijación activa se realiza mediante rosca fija o sistema extensible/ retráctil. Este método se utiliza en ventrículos con paredes lisas, ausencia o deformaciones de la orejuela, lugares no convencionales de fijación tales como tracto de salida o septo alto del ventrículo derecho, en aurículas con septo alto o bajo y en cavidades anómalas de las cardiopatías congénitas.
En la actualidad se detecta la evolución hacia nuevos estándares y una menor atención a los umbrales con sistemas automáticos. También ha aumentado la atención hacia las ubicaciones alternativas y a los implantes de fijación activa por su estabilidad y posibilidad de retirada.
Prevención y tratamiento de las complicaciones infecciosas de los dispositivos implantables
La incidencia de infección en dispositivos implantables es de 2/1000 dispositivos/año. Con el aumento en la cantidad de dispositivos implantados, también se ha incrementado la tasa de infección.
Los factores de riesgo de infección dependen de:
• Las características del dispositivo.
• Las características del huésped.
• Los factores asociados al procedimiento.
En estos pacientes, la etiología más frecuente de infección es la bacteriana por Staphylococcus Aureus y coagulasa negativo. (1)
La profilaxis de la infección se logra con medidas dirigidas a reducir el grado de contaminación de la herida, lo que implica asepsia quirúrgica y evitación del crecimiento de microorganismos mediante la profilaxis antibiótica.
Para la profilaxis antibiótica, se recomienda justo antes del procedimiento la administración de antibióticos a altas dosis, como cefalosporinas de 1ª o 2ª generación, por ejemplo: cefuroxima 1,5 g IV en dosis única o cefazolina/cefonicid 2 g IV en dosis únicas. En caso de alergia se puede administrar vancomicina 1g IV en dosis única o teicoplanina 600 mg IV en dosis única. Si el procedimiento se alarga más de 3 horas, se debe repetir la profilaxis antibiótica.
Las manifestaciones más frecuentes de infección son: infección localizada del bolsillo (52%), infección del bolsillo con bacteriemia (17%), endocarditis (23%) y endocarditis sin detección del área origen de la infección (11%).
Ante la sospecha de infección, se deben tomar hemocultivos en días separados y cultivos de la bolsa (o reservorio) del generador. Si los hemocultivos son negativos y la infección está localizada en el generador, se retira todo el sistema y se instaura tratamiento antibiótico entre 10 a 14 días, que se puede administrar por vía oral. Si el sistema no se retira, la tasa de reinfección será muy elevada.
En el caso de hemocultivos positivos se debe realizar ecografía transesofágica para detección de vegetaciones en la válvula o en el electrodo. Si se encuentran en la válvula hay que retirar el sistema e instaurar tratamiento antibiótico según las recomendaciones de las guías internacionales. En el caso de presencia de vegetaciones en el electrodo (abscesos pulmonares secundarios) se retira el sistema y se administra tratamiento antibiótico prolongado (4 a 6 semanas).
Si la infección del electrodo no es complicada, o si no hubiese vegetaciones, se retira el sistema y se administra tratamiento antibiótico. Una vez retirado el sistema se puede recolocar en caso de infección del generador o erosión cuando los hemocultivos sean negativos durante más de 72 horas.
En caso de hemocultivos positivos y ecografía transesofágica negativa, se puede recolocar el sistema después de hemocultivos negativos durante más de 72 horas. En caso de hemocultivos positivos y ecografía transesofágica positiva, se puede recolocar después de hemocultivos negativos durante más de 14 días en vegetaciones valvulares, y en vegetaciones del cable cuando los hemocultivos sean negativos durante más de 72 horas.
Ante una infección, los datos disponibles muestran que si el sistema no se retira, la tasa de recidiva de infección será del 50%, y la de mortalidad entre el 30% y el 50%.
En conclusión, para evitar infecciones es fundamental una técnica quirúrgica y una profilaxis antibiótica adecuadas. Ante una infección, siempre se debe retirar el sistema.
Nuevas tecnologías en el implante epicárdico de electrodos de resincronización
La resincronización está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca en clase funcional III/IV, con función ventricular <35% y QRS ancho. Se ha demostrado que en estos pacientes se mejora la clase funcional, se reduce la tasa de ingreso hospitalario y se mejora la calidad de vida.
La implantación de sistemas de resincronización se puede realizar mediante tecnología robótica. Entre las ventajas de la implantación quirúrgica por técnicas mínimamente invasivas se pueden mencionar:
• Procedimientos seguros y eficaces.
• Tasas reducidas de complicaciones post-operatorias.
• Resultados satisfactorios a corto y largo plazo (parámetros de estimulación, mejora clínica y de la función ventricular izquierda).
• Buenos resultados cosméticos.
• Estimulación de la pared lateral del ventrículo izquierdo (VI) en el 100% de los casos (sístole significativamente mejor, comparada con pared anterior).
• Menor tiempo de implante y ausencia de irradiación.
• Visión directa y multiplicidad de lugares de implante.
• Posibilidad de guiar la técnica por ecodoppler tisular.
Las principales indicaciones de estas nuevas tecnologías son:
• Imposibilidad o dificultad de acceso al seno coronario (malformaciones congénitas, prótesis mecánica tricuspídea, cortocircuito (shunt) intracardíaco derecha-izquierda o problemas no habituales en el acceso venoso.
• Umbrales de estimulación inaceptablemente elevados.
• Falta de acceso a cara lateral o posterolateral del VI.
• Inestabilidad del electrodo en la vena coronaria.
La implantación epicárdica puede realizarse por vía subxifoidea, toracotomía, toracoscopia y robótica.
Con la minitoracotomía se pueden implantar electrodos epicárdicos en el VI. Con la toracoscopia se puede implantar el electrodo en la cara lateral.
El sistema robótico tiene 4 brazos, y uno de ellos está equipado con un laparoscopio. Los brazos del robot reproducen los movimientos del operador, permitiendo adoptar múltiples formas y ejecutar más movimientos de los que podría emplear un cirujano con sus manos durante la intervención.
El sistema robótico Da Vinci permite incisiones mínimas y requiere menor anestesia. Con él se reducen la tasa de infecciones, la pérdida de sangre y el dolor post- procedimiento; y con una recuperación más rápida y una menor estancia hospitalaria.
Referencia:
1- Sohail MR. JACC 2007; 49 (18):1851-1859
