En noviembre de 2011, se realizó el 75th Annual Scientific Meeting of The American College of Rheumatology, en Chicago (Estados Unidos). En una de las exposiciones de la reunión científica se analizaron las evidencias actuales en la artritis reumatoide.
Hasta ahora no se han identificado objetivos cuantitativos en la artritis reumatoide (AR).
En otras enfermedades crónicas, tales como diabetes, hiperlipidemias o hipertensión arterial, se han establecido metas terapéuticas que dieron como resultado mejores desenlaces.
Con el fin de desarrollar un conjunto de recomendaciones dirigidas a mejorar el manejo de la AR en la práctica clínica como primer paso se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura orientada a identificar ensayos del tratamiento hasta la meta en la AR.
La búsqueda fue diseñada para identificar ensayos clínicos aleatorizados controlados de cualquier tratamiento medicamentoso de la AR en los cuales la variable primaria hubiese sido un desenlace blanco claramente especificado.
Los blancos podían estar formulados como variables clínicas, serológicas, referidas por el paciente, funcionales o radiográficas, y debían estar predeterminadas las consecuencias terapéuticas de no alcanzar la meta.
Tal como se definieron en los ensayos respectivos, los resultados fueron comparados entre los grupos de tratamiento.
A partir de casi 6000 fuentes detectadas se seleccionaron 24 publicaciones para ser revisadas por la Fuerza Internacional de Tareas y se identificaron 7 ensayos estratégicos.
Cuatro estudios habían designado a los pacientes en forma aleatoria para recibir tratamiento dirigido a lograr una meta versus la atención de rutina: TICORA, CAMERA, Fransen, et al (Holanda, 2005) y Symmons, et al. (Reino Unido, 2005).
Dos ensayos aleatorizados compararon dos estrategias con metas: Edmonds, et al (Australia, 2007) y van Tuyl, et al (Holanda, 2008, estudio piloto).
Finalmente, un estudio no–aleatorizado de cohorte comparó dos estrategias con metas (Stenger, et al. Holanda, 1998).
Este trabajo fue exclusivamente financiado por Abbott, pero sus recomendaciones son independientes del empleo de cualquier tratamiento particular, ya que lo que se define es una estrategia terapéutica.
El Comité Ejecutivo formuló un conjunto provisorio de recomendaciones según los estándares de EULAR.
Durante una reunión cumbre del Comité de Expertos de la Fuerza de Tareas más de 60 especialistas de varias regiones del mundo, incluyendo 5 representantes de pacientes, discutieron las recomendaciones provisorias y las corrigieron en sesiones de grupos y plenarias.
Se realizaron tres rondas de votación anónima a través de un sistema digital que dieron como resultado 10 recomendaciones. La evidencia se categorizó de I a IV según se basara en evidencia real u opinión de expertos, siendo la IV la exclusiva opinión de expertos.
La fuerza de la recomendación se categorizó de A (la más alta) a D (la más baja). El nivel, según cada recomendación, usó una escala de 10 puntos: 1 = en desacuerdo, a 10 = completamente en acuerdo.
Los principios rectores del tratamiento hasta la meta sobre los que se basaron las recomendaciones fueron:
• El tratamiento se debe basar en las decisiones compartidas por los pacientes y los reumatólogos:
– y tuvo aceptación unánime.
• El objetivo primario es maximizar a largo plazo la calidad de vida relacionada con la salud a través del control de los síntomas, la prevención del daño estructural y la normalización de la función y la participación social:
– y tuvo el 81.6% de aceptación.
• La eliminación de la inflamación es la manera más importante de lograr estos objetivos:
– y tuvo el 79.2% de aceptación en la segunda ronda de votación.
• El tratamiento hasta la meta midiendo la actividad de la enfermedad y ajustando la terapia, en consecuencia optimiza los resultados en la AR:
– y tuvo el 91.8% de aceptación.
En este último punto está implícito el concepto de que no sólo es preciso medir, sino ligar esa medida con una decisión terapéutica.
Con el resultado óptimo de la AR en la práctica clínica en mente se formularon 10 recomendaciones. No se tuvieron en cuenta las posibles restricciones financieras o el acceso a terapias particulares, ya que ningún tipo particular de terapia fue el foco de atención, sino más bien el blanco terapéutico que se debe alcanzar, independientemente de la accesibilidad.
Las 10 recomendaciones son (1):
• La meta primaria del tratamiento de la AR debe ser el estado de remisión clínica.
• La remisión clínica se define como la ausencia de signos y síntomas de actividad inflamatoria significativa de la enfermedad.
• Si bien la remisión debe ser claramente el objetivo, sobre la base de la evidencia disponible la baja actividad de la enfermedad puede ser una meta terapéutica alternativa aceptable, particularmente en la enfermedad de larga data.
• Hasta que se alcance la meta terapéutica la terapia medicamentosa se debe ajustar, como mínimo, cada 3 meses.
• Las medidas de la actividad de la enfermedad deben obtenerse y documentarse regularmente —tan frecuentemente como mensualmente— en pacientes con actividad de la enfermedad alta/moderada, y menos frecuentemente (cada 3 a 6 meses) en pacientes con baja actividad de la enfermedad o en remisión.
• Para guiar las decisiones terapéuticas en la práctica clínica de rutina es necesario el uso de medidas compuestas validadas de actividad de la enfermedad que incluyan evaluaciones articulares.
• Los cambios estructurales y la limitación funcional deben considerarse cuando se tomen decisiones terapéuticas, además de evaluar las medidas compuestas de actividad de la enfermedad.
• El objetivo terapéutico deseado se debe mantener a lo largo de todo el curso de la enfermedad.
• La elección de la medida (compuesta) de actividad de la enfermedad y el nivel de la meta se pueden ver influenciados por las comorbilidades, los factores del paciente y los riesgos relacionados con la medicación.
• El paciente debe ser adecuadamente informado acerca de la meta del tratamiento y la estrategia planeada para alcanzarla bajo la supervisión del reumatólogo.
De este modo, en el paciente con AR activa se debe elegir una medida validada de actividad de la enfermedad (DAS, CDAI, SDAI, RAPID, etc.) y seleccionar una meta dentro de esta escala (remisión o baja actividad de la enfermedad), e ir adaptando la terapia según las determinaciones periódicas de la actividad de la enfermedad (inicialmente cada 1 a 3 meses).
Una vez logrado el objetivo terapéutico las determinaciones de la actividad de la enfermedad se pueden espaciar (cada 3 a 6 meses). Si se pierde la meta terapéutica se adapta el tratamiento con el objetivo de volver a alcanzarla. (1)
Las estrategias para alcanzar y mantener las metas son esencialmente idénticas, e implican la determinación frecuente de la actividad de la enfermedad en ambos casos.
En síntesis:
• Estas recomendaciones se basan en la combinación de la revisión sistemática de la literatura y en la opinión de expertos:
– están dirigidas a informar a los pacientes, a los reumatólogos y a otros interesados acerca de las estrategias óptimas para prevenir o limitar el daño y la invalidez de la AR sobre la base de la evidencia y la opinión de expertos.
• La opinión del Comité de Expertos fue prácticamente unánime sobre que la remisión debe ser objetivo terapéutico final en la AR.
• El objetivo alternativo de lograr una baja actividad de la enfermedad sólo se aplica a los pacientes con AR de larga data cuya enfermedad se pueda haber hecho refractaria a la intervención terapéutica.
• Se requiere más investigación para confirmar estos hallazgos, especialmente los que se basen exclusivamente en la opinión de expertos.
Referencias
1- Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69(4): 631-637
