En el 2do Encuentro Nacional de Acromegalia, realizado en Bogotá, Colombia, en septiembre de 2010, la Prof. Annamaria Colao, MD, PhD del Departamento de Endocrinología Clínica y Molecular y Oncología de la Universidad Federico II de Nápoles, Italia, abordó el tema del diagnóstico, los criterios de control y la cura en dicha enfermedad. “Los resultados del tratamiento a largo plazo se reflejan en un incremento progresivo de pacientes controlados, controlan los síntomas de la enfermedad, son seguros y bien tolerados”, afirmó en la cita.
La acromegalia es una enfermedad caracterizada por el exceso de la hormona de crecimiento (GH) y del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (insulin-like growth factor-1, IGF-1), lo cual determina un crecimiento excesivo de las extremidades, manos y pies, y de los órganos internos (corazón, hígado, intestino, bazo). Otro conjunto de síntomas se relaciona con el tumor mismo, y su dimensión (anomalías en el campo visual, hidrocefalia) y, finalmente, se asocia con déficit pituitario.
El diagnóstico de la acromegalia es clínico, pero hay que establecer si el paciente tiene una forma activa o inactiva de la enfermedad. En ocasiones se puede obtener un valor anormal de GH en la población sana como una expresión de la secreción fisiológica pulsátil, por lo cual se deben tomar múltiples muestras para determinar el nivel de GH. Sin embargo, en el paciente que ya tiene síntomas, un sólo ensayo que tenga suficientemente elevada la GH con IGF-1 es conclusivo de que el paciente tiene la enfermedad activa. Bajo estos criterios, el nivel de IGF-1 sería suficiente para afirmar que el paciente tiene enfermedad activa o inactiva. El test de tolerancia oral a la glucosa (TOG) es la única prueba dinámica para diagnosticar acromegalia, aun cuando sólo es necesaria en el paciente con un nivel elevado limítrofe de IGF-1 en el que se requiere determinar si éste es la expresión de la incapacidad de la somato-transferasa, o si es una expresión de una variación de los niveles de GH. La RM selar se usa para obtener una buena delimitación de los márgenes tumorales y no se requiere otra técnica de imágenes incluyendo ultrasonido, que aunque es de utilidad en los tumores neuroendocrinos, no lo es para los pituitarios.
Hay que tener en cuenta que existen condiciones que causan falsos positivos de elevación de la GH, como son el ejercicio físico, caminar, cualquier situación de estrés, un procedimiento quirúrgico, la hipoglicemia y algunos medicamentos como ?–bloqueadores, agonistas de la dopamina, clonidina, hipnóticos. Y también hay otras condiciones en las que la GH puede ser un falso negativo como en aquellos pacientes con síntomas clínicos de acromegalia y que tienen microadenomas con mínima elevación de la GH pero con IGF-1 elevada. Otra condición de falso negativo es la apoplejía pituitaria, y en pacientes que se han sometido a tratamiento para el manejo de la entidad y tienen ya la forma inactiva de la enfermedad.
Existen factores que interfieren con los niveles de IGF-1, independientemente de la GH, entre ellos los más importantes son el sexo y la edad. Generalmente los hombres tienen de 20 a 30% más altos los niveles que las mujeres, debido a la diferencia en la masa corporal y a que los estrógenos modifican la relación entre GH e IGF-1. Las mujeres que toman estrógenos orales generalmente tienen un aumento de secreción de GH con disminución de IGF-1 cercano a 20 – 25%, en comparación con las mujeres que no los ingieren, y esto también es válido para los estrógenos fisiológicamente secretados. En cuanto a la edad, la IGF-1 está elevada en el nacimiento, luego disminuye y alcanza un pico en la adolescencia para disminuir progresivamente. Después de los 60 años solamente hay de 20 a 30% de secreción de IGF-1 y GH en comparación con los jóvenes. El aspecto nutricional, la función tiroidea y el embarazo también alteran la relación entre estas dos hormonas.
Aunque se considera la acromegalia una patología benigna por un tumor benigno pituitario, estos pacientes tienen una expectativa de vida reducida, principalmente por enfermedad cardiovascular. Casi 60% de estos pacientes morirán por aspectos relacionados con la miocardiopatía inducida por estas dos hormonas. La segunda causa de muerte es la enfermedad respiratoria (25%), y en tercer lugar por malignidades (15%) en aquellos pacientes mayores de 60 a 70 años.
Los determinantes de sobrevida son en orden de importancia el porcentaje entre GH e IGF-1, presencia de HTA, cardiomiopatía, diabetes y por último la duración de los síntomas. Al inicio de la acromegalia, las células miocárdicas, aún de tamaño normal, responden de forma normal al estímulo de las dos hormonas (síndrome hiperquinético), con aumento en la contractilidad y elevación de la frecuencia cardiaca. En un estudio publicado en el 2002, se evaluaron las consecuencias cardiovasculares del exceso de GH de inicio temprano en pacientes con ? 5 años de duración de la enfermedad versus pacientes con ? 5 años de enfermedad. Se encontró en los pacientes con menos de 5 años de duración de la enfermedad una mejoría en los cambios inducidos por el ejercicio en la función ventricular izquierda, hallazgos similares en respuesta al tratamiento. Es decir, que es imperioso diagnosticar tempranamente la enfermedad y comenzar un tratamiento efectivo para restaurar la función cardiaca normal. Si la enfermedad no es tratada a tiempo se presentan complicaciones tales como arritmias, hipertensión, diabetes e hipertrigliceridemia, que sumadas a la hipertrofia ventricular izquierda generan disfunción diastólica. (Colao et al., ICE&M 2000; 85:193-199)
Otros estudios sugieren que al iniciar el tratamiento en un paciente más joven cabe esperarse que en un periodo breve de normalización de las hormonas también se normalice la función cardiaca y el sistema cardiovascular. Si el paciente tiene más de 50 a 60 años se requieren por lo menos 3 a 4 años para tener un efecto benéfico, aun existiendo un porcentaje muy importante de pacientes en quienes no se logra saber si se detiene la evolución de la cardiomiopatía. Los niveles en ayuno de GH por debajo de 2.5 o suprimida luego de recibir glucosa a nivel de 1mcg/l teniendo en cuenta lo normal para la edad, es un criterio de curación. Un estudio realizado en Nueva Zelandia encontró que el inadecuado control bioquímico de la enfermedad aumenta la morbimortalidad en pacientes acromegálicos. Entre más cercano a la normalidad son los niveles de GH e IGF-1 menos disminuye la mortalidad.
Por todo lo anterior es necesario tratar la acromegalia para normalizar los niveles hormonales, de esta forma controlar los síntomas y disminuir las comorbilidades de la enfermedad, restaurando la expectativa de vida de la población general. Sin embargo, hay que reducir la masa tumoral, prevenir la recurrencia y a la vez tratar de preservar el tejido pituitario normal.
Consideraciones para escoger una opción de tratamiento
• Edad: expectativa de sobrevida para una vida saludable.
• Severidad de la enfermedad y comorbilidad: tamaño y localización del tumor, intolerancia a la glucosa, complicaciones cardiovasculares, cefalea.
• Riesgo beneficio: efectividad y eventos adversos, economía de la salud–costo versus efecto.
Para muchos pacientes con acromegalia hay que combinar el tratamiento médico con el quirúrgico para obtener los mejores resultados. Esa sería la experiencia publicada por uno de los grupos más experimentados en el mundo para manejo de la cirugía de hipófisis, en donde se observa que de más de 500 pacientes operados en un solo grupo, 75% se curó para microadenomas y 64% para los macroadenomas intracalares. En los pacientes con grandes tumores paraselares, esfenoidales, supraselares con o sin defectos visuales, la tasa de curación es inferior a 50% en los mejores centros neuroquirúrgicos.
Consideraciones finales
• La cirugía es considerada como un tratamiento importante de primera línea en pacientes con adenomas significativos o que requieren decomprensión inmediata.
• Los análogos de somatostatina representan una muy buena opción como tratamiento de primera línea porque reducen el volumen del tumor, permiten un control bioquímico
consistente y sostenido en la mayoría de los pacientes.
• Los resultados del tratamiento a largo plazo se reflejan en un incremento progresivo de pacientes controlados, controla los síntomas de la enfermedad, son seguros y bien tolerados.
• La radioterapia con implementos esterotácticos está indicada en pacientes con tumores agresivos con una tendencia clara a crecer.
