ACC 2008: Actualización de las guías de tratamiento para infarto agudo de miocardio.
Durante el congreso anual del Colegio Americano de Cardiología (ACC) realizado en marzo de 2008 en Chicago, el Doctor Eric Bates, Profesor de Medicina Interna de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos, presentó esta indispensable herramienta para el tratamiento clínico.
Algunos de los aspectos que deben tenerse en cuenta al momento de decidir qué tratamiento utilizar con un infarto agudo de miocardio (IAM), se encuentran:
1) Tratamiento de reperfusión: ¿Inicio de tratamiento trombolítico o transferencia a procedimiento coronario de intervención (PCI)?
2) Indicación de beta-bloqueantes: ¿Tratamiento IV?
3) Anticoagulación: ¿Qué droga utilizar?
4) Tratamiento antiplaquetario: ¿qué dosis? ¿cuánto tiempo?
Las recomendaciones de las guías del año 2004 establecían que, los pacientes con IAM que fueran admitidos en centros que no tuvieran facilidades para realizar un rápido PCI primario dentro de los 90 minutos del primer contacto médico, debían iniciar tratamiento fibrinolítico, a menos que existieran contraindicaciones (Clase I A). En un metaanálisis de regresión de diferentes estudios que han comparado PCI primario vs. tratamiento lítico, se ha observado que más allá de los 60 minutos la sobrevida de los pacientes con IAM fue mejor con tratamiento fibrinolítico.
Sobre la base de otras fuentes de información, las recomendaciones han sido modificadas. Los pacientes que son admitidos en centros con capacidad para realizar PCI primario, deben ser tratados dentro de los 90 minutos del primer contacto médico (Clase I A).
Los pacientes que son admitidos en centros sin capacidad para realizar PCI primario y quienes no pueden ser transferidos a un centro con capacidad para realizar PCI primario dentro de los 90 minutos del primer contacto médico, deben ser tratados con tratamiento fibrinolítico dentro de los 30 minutos de su presentación al centro, a menos que existan contraindicaciones.
En el estudio COMMIT/CCS-2, 45.582 pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) fueron aleatorizados a metoprolol (3 dosis IV de 5 mg en 15 minutos seguidas de 200 mg por vía oral durante el tiempo de hospitalización) versus placebo.
Los resultados mostraron igual tasa del punto final primario combinado (muerte, reinfarto o paro cardíaco) en ambas ramas de tratamiento. La incidencia de reinfarto y de fibrilación ventricular se redujo en gran medida en el grupo metoprolol, mientras que la tasa de shock carcinogénico aumentó notablemente en el mismo grupo.
Los resultados de este estudio sugieren que el uso de beta-bloqueantes durante las primeras 24 horas del IAM pueden ser perjudiciales. En el contexto de IAM, es mejor iniciar tratamiento con beta-bloqueantes cuando el paciente está estable y continuar su uso por tiempo prolongado. Las recomendaciones actuales de las guías 2007 de IAM no restringen el uso de beta-bloqueantes orales administrados de forma temprana, pero los limita a pacientes que no están en alto riesgo de complicaciones. Se deben indicar a pacientes que no tengan signos de insuficiencia cardíaca, evidencia de bajo gasto cardíaco, aumento del riesgo de shock cardiogénico u otras contraindicaciones.
No obstante, los resultados del estudio COMMIT/ CCS-2 existen diferentes circunstancias en las cuales la administración de beta-bloqueantes IV durante la fase aguda del IAM pueden ser de utilidad (taquicardia, hipertensión, fibrilación auricular, etc.) siempre y cuando no existan los factores de riesgo antes mencionados. Siempre debe valorarse la función ventricular antes de administrar estas drogas de forma IV (Clase IIa).
Nuevos datos sobre el tratamiento anticoagulante en el IAM provienen del estudio ExTRACT-TIMI 25 y el estudio OASIS-6. En el estudio ExTRACT-TIMI 25, la administración a pacientes con IAM redujo considerablemente la incidencia de muerte o reinfarto no fatal a 30 días. El punto final secundario, muerte o reinfarto no fatal o revascularización de urgencia, también fue notablemente inferior en el grupo tratado. La incidencia de sangrados mayores fue superior en el grupo sin diferencia en la tasa de sangrados intracraneales.
En el estudio OASIS-6, la administración redujo la incidencia del punto final primario (muerte o re infarto) a 9, 30 y 180 días. Los pacientes ingresados en el estudio fueron estratificados conforme a si recibieron heparina regular o no. El estrato 1 comparó placebo y el estrato 2 vs. heparina regular. El estrato 1 mostró reducción notable del punto final primario en el grupo, mientras que, en el estrato 2 no se observaron diferencias.
Las recomendaciones actuales para anticoagulación en IAM establecen que los pacientes que sean reperfundidos con fibrinólisis deben recibir anticoagulación por un mínimo de 48 horas, preferentemente durante toda la hospitalización hasta 8 días (Clase I C). Otros tratamientos diferentes de heparina regular están recomendados, si el tratamiento se prolonga más de 48 horas por el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (Clase I A). Los tratamientos con eficacia establecida incluyen heparina regular.
