ADA 2011- Fisiopatología de la enfermedad renal crónica y la progresión en pacientes con diabetes: Implicancias para el endocrinólogo
En la versión número 71 de las Sesiones Científicas de la American Diabetes Association, celebrada en el San Diego Convention Center, California, Estados Unidos, se analizó la fisiopatología de la enfermedad renal crónica en personas diabéticas desde la perspectiva del endocrinólogo.
La situación de la enfermedad renal crónica (ERC) es similar a la de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) cuando —varias décadas atrás— era escasamente diagnosticada.
La ERC es la causa subyacente del 40% de las complicaciones microvasculares asociadas con la DMT2.
La progresión del deterioro de la tasa de filtración glomerular (TFG) y el aumento de la eliminación urinaria de albúmina se asocian con el incremento de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad. (1)
La DMT2 y la ERC están subdiagnosticadas y llevan a la pérdida de oportunidades de intervención para los pacientes. La evidencia clínica más temprana de la insuficiencia renal crónica es una progresiva caída de la TFG con hipertensión arterial. Los pacientes con ERC suelen tener pobre control glucémico, hipertensión arterial y dislipidemia.
En una encuesta se evaluó el conocimiento de los pacientes respecto a su ERC en función de su estadio empleando la pregunta: ¿Alguna vez se le dijo que usted tiene enfermedad renal?
Entre los años 2000 y 2002 respondió que conocía ser portador de ERC entre el 2.56% y el 4.45% de los pacientes que se encontraban entre los estadios 1 y 3, y aproximadamente el 15% de los pacientes en estadio 4; y el 40% de los pacientes en estadio 5.
Entre 2003 y 2005 se repitió la encuesta, y los que estaban entre los estadios 1 y 3 respondieron afirmativamente entre el 4.55% y el 5.69%.
Mientras que los pacientes con ERC en estadios 4 y 5 respondieron afirmativamente en el 38.1% y en el 47.1% de los casos, respectivamente. Los valores mencionados corresponden a un IC del 95%.
En Estados Unidos, la prevalencia de diabetes y prediabetes diagnosticadas en adultos con ERC fue del 39.6 % y el 17.7%, respectivamente; del 42% para la diabetes no–diagnosticada y del 10.6% para los sujetos sin diabetes.
Para estimar la prevalencia se definió ERC como TFG de 15-59 ml/min para 1.73 m2 o índice albúmina: creatinina ?30 mg/g, ajustado por regresión logística multivariada.
En la cohorte total de KEEP (Kidney Early Evaluation Program – Programa de evaluación temprana del riñon) por parte del paciente se evaluó la prevalencia del conocimiento de la enfermedad, el tratamiento y el control de hipertensión.
Se consideró al estadio de la ERC con 140/90 mm Hg como umbral. Los pacientes evaluados fueron 10.819. Los pacientes considerados como controlados fueron los que presentaron presión arterial <130/80 mm Hg.
Para el estadio 1 (TFG >90 ml/min) la prevalencia fue del 79.1%: el 69.1% tenía conocimiento y el 10.9% se encontraba controlado.
Para el estadio 3 (TFG 30-59 ml/min) la prevalencia fue del 86.8%; el 81.9% conocía su condición de enfermo; el 72.7% era tratado, y el 20.3% se encontraba controlado.
Considerando los estadios 4 y 5 (TFG <30 ml/min) sumados se encontró una prevalencia del 95.5%; con conocimiento de su enfermedad en el 94.5%; en tratamiento el 87.2%, y apenas el 21.3% controlado. (2)
El tratamiento con fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) demostró ser efectivo para disminuir la PA sistólica y la albuminuria; y también mostró poder para disminuir significativamente la TFG (p <0.05, comparando con el nivel basal) hasta los 5.6 años de tratamiento.
Este estudio se realizó en 24 pacientes. Se debe considerar el impacto de la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina sobre la PA —que fue beneficioso en forma inmediata— y sobre la TFG, que sufrió un decremento en forma aguda y mostró beneficios en forma crónica.
La enfermedad ósea asociada con ERC estadios 3 y 4 tuvo como meta de tratamiento a valores de parathormona (PTH) —medida por radioinmunoensayo— de 35-70 y 70- 110 pg/ml, respectivamente.
Con Ca <9.5 mg/dl y P <4.6 mg/dl los tratamientos fueron calcitriol 0.25 mg/día, doxercalciferol 2.5 mcg 3 d/semana.
La meta de las concentraciones de minerales a alcanzar con los tratamientos en la ERC fue: Ca, dentro de lo normal para su laboratorio; fósforo, de 2.7 a 4.6 mg/dl en estadios 3 y 4, correspondientes a TFG entre 15 y 59 ml/min/1.73 m2, Ca x P <55 mg2/dl2 e ingesta de Ca<1500 mg/d empleando ligadores de calcio o <2000 mg/d usando ligadores de Ca y P, y dieta.
La vitamina (OH)2D disminuyó junto con la TFG; mientras que la PTH aumentó. En estadio 2 con TFG de aproximadamente 75 ml/min/1.73 m2 la vitamina (OH)2D disminuyó por debajo de 25 ng/ml, límite inferior del rango normal. También en el estadio 2, por debajo de una TFG de aproximadamente 65 ml/min/1.73 m2, la PTH intacta superó los75 pg/ml, límite del rango normal.
En cuanto al riesgo cardiovascular, la insuficiencia cardíaca,los eventos mayores, y las amputaciones, primero aumentaron a más del doble por el riesgo inherente a la diabetes; y luego, nuevamente aumentaron en, por lo menos, la misma proporción en presencia de ERC.
En el seguimiento a 13.3 años el estudio STENO–2 se mostró contundente y significativamente la magnitud de la importancia del tratamiento intensivo frente al convencional.
Todas las causas de mortalidad disminuyeron 50% versus 30% y la mortalidad cardiovascular algo más del 10% versus más del 20%, respectivamente. (3)
El estudio CRIB (Chronic Renal Impairment in Birmingham – Insuficiencia renal crónica en Birmingham), comparó las concentraciones plasmáticas de colesterol total, C-LDL, C-HDL y triglicéridos en 103 controles sanos versus 369 pacientes con insuficiencia renal crónica, estadios 3-5.
En los pacientes con insuficiencia renal crónica se encontraron concentraciones de C-LDL y C HDL significativamente (p <0.01) menores, y triglicéridos significativamente mayores.
Las estatinas mostraron disminución de la mortalidad por todas las causas (prueba para el efecto global z=4.40; p <0.001); así como también —por supuesto— por causas cardiovasculares (prueba para el efecto global z=3.58; p <0.001).
El estudio SHARP incorporó sujetos con historia de ERC que no estaban en diálisis, con elevación de la creatinina —en, por lo menos 2 ocasiones— por encima de 1.7 mg/dl en hombres y 1.5 mg/dl en mujeres en hemodiálisis o diálisis peritoneal; mayores de 40 años, sin historia de infarto de miocardio o revascularización coronaria. El 23% de los sujetos resultó ser diabético.
En un metaanálisis de 5 estudios con estatinas que compararon diferentes intensidades de tratamiento; y en 21 estudios que compararon tratamiento activo versus placebo se mostró una relación directamente proporcional entre la reducción del C-LDL y la disminución de los eventos cardiovasculares mayores.
En el estudio SHARP se compararon los eventos ateroscleróticos mayores en pacientes con ERC a la aleatorización: n=6247 sin diálisis y n=3023 en diálisis, tratados con ezetimibe/simvastatina (n=4650) comparando contra placebo (n=4620).
Los eventos registrados en los grupos comparados fueron 526 (11.3%) y 619 (13.4%), respectivamente. Se observó una reducción del riesgo del 16.5% (DE 5.4%) altamente significativa (p <0.0022). El tratamiento mostró ser ventajoso tanto para los pacientes en diálisis como para los que no lo estaban (p <0.25).
En conclusión, la ERC es subestimada por los médicos; la historia familiar es un predictor clave, especialmente en sujetos de raza negra.
En el curso de la enfermedad se debe prestar especial y temprana atención a la albúmina urinaria, a la presión arterial y a los lípidos. En estadios avanzados, con TFG <45 ml/min, también se deben monitorear Ca/P y hemoglobina.
Referencias:
1- Levey AS, et al. Kidney Int 2011 Jul;80(1):17-28. doi: 10.1038/ki.2010.483. Epub 2010 Dec 8.
2- Sarafidis P, et al. Am J Med 2008; 121: 332-340
3- Gaede P, et al. NEJM 2008; 358: 580-591
