ADA 2011 – Hiper e hipoglucemia en pacientes con DMT2: Fisiopatología e implicaciones clínicas
Entre el 24 y el 28 de junio la American Diabetes Association celebró sus Sesiones Científicas número 71 en el San Diego Convention Center, California. En el congreso se analizó la fisiopatología y las implicaciones clínicas de la hiper e hipoglucemia en diabéticos de tipo2.
Entre 1980 y 1996 se redujo la mortalidad por enfermedades crónicas, tales como la enfermedad cardiovascular y el Evento Cerebrovascular (EVC). Sin embargo, no hubo cambios en la mortalidad por cáncer, pero sí un significativo incremento en la mortalidad por diabetes.
Diferentes estudios mostraron que la hiperglucemia post–prandial incrementó el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular.
La enfermedad cardiovascular es una patología inflamatoria con incremento del estado trombótico y disfunción endotelial. Este proceso es mediado por la activación de macrófagos y linfocitos T que secretan citokinas, como el TNF, e interleukinas (IL), que actúan sobre el endotelio produciendo un aumento de la secreción de moléculas de adhesión (VCAM e ICAM), aumento del PAI-1 y disminución del tPA, aumento del TXA-1 y vasoconstricción.
Los efectos de la hiperglucemia post-prandial y de la dislipidemia en forma independiente producen disfunción endotelial.
La hiperinsulinemia también fue propuesta como un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria.
En un estudio llevado a cabo en sujetos sanos se mostró el efecto de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia sobre la E-selectina, VCAM e ICAM.
En este trabajo se observó que la combinación de euinsulinemia-hiperglucemia produjo aumento de ICAM, VCAM y E-selectina. La hiperinsulinemia, con o sin hiperglucemia, no produjo aumento de las moléculas de adhesión.
Esto mostró que los efectos deletéreos de la hiperglucemia fueron revertidos por la hiperinsulinemia. Lo mismo se observó con los niveles de la Pselectina. La hiperglucemia no produjo un incremento de PA-1; mientras que la asociación de la hiperglucemia y la hiperinsulinemia redujo significativamente los niveles de PAI-1.
La hiperglucemia redujo la vasodilatación mediada por flujo; mientras que en presencia de hiperinsulinemia se incrementó la vasodilatación. Esos mismos hallazgos se presentaron en los pacientes diabéticos.
En este estudio se mostró que después de 4 horas de moderada hiperglucemia los sujetos sanos y los diabéticos presentaron disfunción endotelial por inhibición de la secreción de ON.
La hiperinsulinemia revirtió estos cambios en presencia de hiperglucemia, tanto en los sujetos sanos como en los pacientes con DMT2.
La hipoglucemia se presentó con mayor frecuencia a medida que la enfermedad avanzaba en el tiempo. Los diabéticos tipo 2 la desarrollaron en forma más temprana que los diabéticos tipo 1.
La hipoglucemia está asociada con episodios de isquemia cardíaca.
En un estudio que incluyó pacientes con DMT2 con enfermedad coronaria, y con episodios frecuentes de hipoglucemia, se reportó el 10% de angina de pecho en pacientes con hipoglucemia sintomática y el 4% en sujetos con alteraciones del electrocardiograma compatibles con isquemia.
La hipoglucemia puede producir eventos cardiovasculares mayores.
En el estudio ACCORD, los pacientes de los grupos de tratamiento intensivo y de tratamiento estándar presentaron episodios de hipoglucemia, que fueron más frecuentes en los del primer grupo; y en ambos la presencia de hipoglucemia se asoció con mayor mortalidad total y cardiovascular e incidencia de eventos cardiovasculares, comparando con los pacientes de ambos grupos sin hipoglucemia.
En el estudio VADT se observó una clara asociación entre hipoglucemia, eventos cardiovasculares y muerte.
La hipoglucemia repetida incrementó los niveles de los marcadores de la enfermedad aterosclerótica, como VCAM, selectina, IL-6, TNF, trombina, PAI-1 y ON, en pacientes diabéticos y no–diabéticos.
En un trabajo de Wright & Frier la hipoglucemia produjo cambios hemodinámicos y aumento de la viscosidad plasmática, lo que favoreció la vasoconstricción y la disminución del flujo sanguíneo.
Aumentaron el PAI-1 y la selectina incrementando la coagulación sanguínea; aumentó la secreción de moléculas de adhesión produciendo daño endotelial y desarrollo de aterosclerosis, lo cual incrementó las complicaciones vasculares.
En el daño vascular de la diabetes se menciona el aumento de ácidos grasos libres y la insulinorresistencia, pero también hay que tener en cuenta la hipoglucemia como un mecanismo que favorece el desarrollo de aterosclerosis y, por lo tanto, de los eventos cardiovasculares.
