Reunión AEPC – Complicaciones clínicas de la infección por VSR en lactantes y niños con enfermedad cardíaca congénita
En mayo del año pasado, la ciudad de Londres albergó la Reunión Anual de la Asociación Europea de Cardiología Pediátrica y Congénita (AEPC 2013). En la cita se abordaron las complicaciones clínicas de la infección por Virus Respiratorio sincicial (VSR) en pacientes cardiacos congénitos.
El VSR es la principal causa de infección respiratoria severa en lactantes y niños pequeños. Los infantes con ECC tienen un riesgo aumentado de tener una infección severa por VSR.
Muchos estudios han demostrado que en niños con ECC el pulmón inmaduro presenta una vulnerabilidad extrema al edema pulmonar, lo cual incrementa el riesgo de daño respiratorio agudo severo, y de fallo cardiovascular, incluyendo la hipertensión pulmonar. También predispone a padecer consecuencias a largo plazo, entre las que se destaca el desarrollo del asma bronquial.
Las características del pulmón inmaduro en pacientes con ECC son las responsables del daño que lleva a la hipoxia y a la hipertensión pulmonar.
El incremento del flujo pulmonar aumenta la presión trasmural capilar, lo cual genera el edema pulmonar (“fallo de estrés”).
Por otra parte, la disfunción endotelial se asocia con aumento en la concentración de endotelina y reducción en los niveles de óxido nítrico (ON).
El segundo componente del edema pulmonar es la disminución de la eliminación del fluido a partir de la disfunción linfática y el incremento de la presión venosa central.
Todo esto conlleva disfunción del intercambio gaseoso pulmonar, de la producción de hipoxia e hipertensión pulmonar.
Los capilares pulmonares de los neonatos son potencialmente vulnerables al fallo de estrés debido a la complejidad de los cambios ocurridos en la circulación pulmonar al nacer.
En un modelo animal se realizó una infusión continua en los pulmones de conejos neonatos (Fu, Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2003; 284:L703-9) a diferentes niveles de presión capilar transmural.
Se observó una apariencia microscópica normal en los niveles más bajos de presión; pero en los conejos en los que la infusión había sido hecha a niveles elevados (15 ± 5 cm H2O) se desarrolló un edema pulmonar masivo. Consistentemente, en los pulmones infundidos a presión más alta se observaron zonas de disrupción alveolar.
Estos resultados contrastan con los observados en conejos adultos, en los que recién se evidenciaron cambios cuando las presiones alcanzaron valores mucho más elevados (52.5 cm H2O).
En resumen, en conejos recién nacidos el fallo de estrés en los capilares pulmonares puede ocurrir a valores de presión de menos de un tercio de los observados en los pulmones de conejos adultos.
La infección por VSR genera afectación del endotelio con obstrucción de la vía aérea, lo que lleva a la producción de atelectasias y a la distensión alveolar.
Esto aumenta la expresión de moléculas de adhesión en las células epiteliales y endoteliales con acumulación de células inflamatorias dentro del bronquiolo.
Como consecuencia de todos estos cambios los efectos vasculares se traducen en un aumento de los niveles de endotelina y producción de citokinas, con disfunción del tono vascular, de la reactividad y la permeabilidad.
Todo esto induce hipoxia con disfunción del transporte de sodio a través del epitelio de la vía aérea, y mal funcionamiento de la depuración (clearance) de fluidos.
La consecuencia de estos mecanismos disfuncionantes son: el agravamiento del edema pulmonar y la hipertensión.
En un artículo publicado en 2004 (Carpenter, Pediatr Infect Dis J 2004; 23:33-40) se analizaron los potenciales mecanismos por medio de los cuales la infección por VSR causa fallo respiratorio en niños con trastornos broncopulmonares subyacentes.
Tal como fue expresado en muchos estudios previos el VSR podría causar una excesiva formación de edema pulmonar y subsecuente fallo respiratorio en estos pacientes.
Aunque la hiperinsuflación alveolar y las atelectasias han sido bien descritas en la enfermedad respiratoria de pacientes con infección por VSR el hallazgo de edema pulmonar responde a un proceso multifactorial y complejo que es menos conocido.
La evidencia experimental sugiere que en estos pacientes la infección por VSR no solamente causa un aumento en la reactividad vascular pulmonar, sino que también precipita la formación del edema pulmonar a través de múltiples mecanismos, tales como, por ejemplo: elevaciones no uniformes de la presión de la arteria pulmonar, injuria endotelial, daño epitelial alveolar y disfunción de los mecanismos de la depuración (clearance) del fluido alveolar.
Numerosos reportes han dan cuenta de trastornos cardíacos por efecto directo de la infección por VSR en casos severos. De esa manera se describen arritmias, incluyendo traquicardia supra ventricular y bloqueo aurículo- ventricular.
En dos trabajos se comunicaron elevaciones en los niveles de troponina cardíaca en el 35% al 54% de los niños asociados con fallo hemodinámico y/o necesidad de ventilación mecánica (Checchia, Pediatr Crit Care Med 2000; 1:146; Eisenhurt, Acta Paediatr 2004; 93:887).
También se han publicado casos de disfunción del ventrículo derecho (Thornburn, Minerva Anestesiol 2011; 77:46) y de miocarditis por VSR (Bowles, J Am Coll Cardiol 2003; 42:466).
Muchas evidencias sugieren efectos a largo plazo sobre el pulmón. Existe asociación entre la producción de bronquiolitis por VSR en la infancia y mayor riesgo de subsecuente desarrollo del asma. Sin embargo, todavía no están claros los mecanismos que subyacen en esta asociación.
Algunos autores sugieren que se produciría una alteración en la respuesta inmune de la vía aérea debido a la inflamación local; mientras que también se menciona una desregulación del control neural de la vía aérea secundaria al daño inducido por el virus sobre las fibras nerviosas sensoriales.
De todos modos, es sólida la evidencia epidemiológica de esta asociación entre infección por VSR y pacientes con ECC.
En un trabajo publicado hace más de 30 años (Mac Donald, NEJM 1982; 307:397-400) se mencionó que la tasa de mortalidad relacionada con infección por VSR fue significativamente más elevada en niños con ECC que en aquellos sin ECC (37 vs. 1.5%, p menor que 0.01). Cuando la infección había sido adquirida en el hospital la mortalidad en el grupo de niños con ECC fue mayor aún (44 vs. 5%, p menor que 0.01).
El desarrollo de la hipertensión pulmonar fue una de las condiciones que se asoció con enfermedad muy severa: 8 de los 11 niños que presentaron hipertensión pulmonar (73%) fallecieron durante el curso de la infección por VSR.
Otros factores que fueron: el ingreso a la unidad de terapia intensiva y la necesidad de ventilación mecánica.
En una cohorte publicada por un grupo de un importante hospital terciario de Estados Unidos (Altman, Pediatr Cardiol 2000;21:433-8) los diagnósticos cardíacos primarios en pacientes hospitalizados por infección por VSR entre los más comunes fueron: defectos del septum ventricular, trastornos del canal atrioventricular, tetralogía de Fallot, ventrículo único funcional, alteraciones del septum auricular, ductus arteriovenoso.
La edad es otro factor importante para el mayor riesgo de infección severa por VSR.
En otro estudio —que analizó en forma retrospectiva una gran cohorte de más de casi 2000 hospitalizaciones y alrededor de 250 mil niños-año (Boyce, J Pediatr 2000;137:865-70)— se mostró que el riesgo de hospitalización por infección por VSR aumentó casi 3 veces en presencia de ECC, en comparación contra la población de bajo riesgo (OR 2.7, IC 95% 2.2 a 3.4) en el grupo de infantes de 0 a 6 meses, frente a un incremento de 4.2 veces (OR 4.2, IC 95% 3.1 a 5.7) en el grupo de niños de 6 a 12 meses; de 5 veces (OR 5.0, IC 95% 3.0 a 7.9) en el grupo de 12 a 24 meses; y de 4.9 veces (OR 4.9, IC 95% 1.3 a 14.2) en el grupo de 24 a 36 meses.
En otro estudio, la frecuencia de pacientes hospitalizados con infección por VSR fue mayor en los niños de más de un año de edad, en comparación contra el grupo de menores de esa edad.
Un estudio más reciente (García, Pediatrics 2010; 126:1453-60) analizó los factores de riesgo en niños hospitalizados con bronquiolitis por VSR, en comparación contra sujetos con bronquiolitis por otros virus.
Los resultados mostraron que los pacientes con bronquiolitis por VSR eran los más pequeños y tenían menor porcentaje de condiciones médicas subyacentes (27% vs. 37.5%, p menor que 0.001) que los pacientes con bronquiolitis causada por otros virus.
Sin embargo, la severidad de la enfermedad —definida según la duración de la hospitalización y la necesidad de oxígeno suplementario, cuidados intensivos y ventilación mecánica— fue significativamente más importante en niños con bronquiolitis por VSR.
Los factores de riesgo independientes que se asociaron con bronquiolitis severa fueron: la infección por VSR y la prematuridad.
En una extensa revisión de la literatura Simôes (J Pediatr 2003; 143:118-26) identificó algunos factores no–médicos que incrementan el riesgo de presentar una infección severa por VSR, tales como: i) la edad de la adquisición; ii) el nacimiento durante la estación del VSR; iii) el hacinamiento; iv) la concurrencia a guarderías.
La falta de lactancia materna, el bajo nivel de educación de la madre, la malnutrición y la raza no fueron factores vinculados con el riesgo de infección severa por VSR.
Otro aspecto que debe ser destacado es el riesgo de infección nosocomial por VSR en pacientes cardíacos hospitalizados.
Un trabajo conducido por Merolla (J Pediatr 2004; 145:140) describió mayor incidencia de infección nosocomial por VSR en niños con ECC que en aquellos sin alteraciones cardíacas (OR 3.6, IC 95%1.03 a 11.3, p menor que 0.05).
Según Langley, la infección nosocomial por VSR se asoció con mayor tasa de estadía hospitalaria, en comparación contra la infección adquirida en la comunidad (Langley,Pediatrics 1997; 100:943); y, según Thorburn, con mayor tasa de mortalidad (Arch Dis Child 2009; 94:99).
Por lo tanto, la infección nosocomial por VSR —en términos de salud e incluso de costos— constituye un importante problema en las unidades pediátricas y neonatales.
Otro gran problema es la interferencia con las cirugías cardíacas programadas, ya que obliga a replantear el momento de la intervención en caso de presentarse un cuadro de infección por el VSR.
En un análisis retrospectivo de series de casos se describió el curso post-operatorio y los resultados de cirugías cardíacas en niños con infección reciente por VSR, evaluándose si el momento de la cirugía tuvo algún impacto sobre la evolución (Khongphatthanayothin, Crit Care Med 1999; 27:1974-81).
Se incluyeron 25 niños con ECC que tuvieron cirugías cardíacas dentro de los 6 meses posteriores a una infección por VSR.
La edad promedio de los pacientes fue de 4 meses, con un rango de 25 días a 3.5 años.
Los diagnósticos preoperatorios fueron: i) defecto ventricular septal [11 casos)]; ii) tetralogía de Fallot [3 casos]; iii) canal atrioventricular [3 casos]; iv) otros [8 casos]. Fueron operados 13 pacientes durante la misma hospitalización en la que habían ingresado por la infección por VSR (Grupo 1); mientras que 12 niños fueron electivamente intervenidos después del alta hospitalaria.( Grupo 2)
Dos de los niños del Grupo 1 fallecieron (en ambos casos, tras la reparación de una tetralogía de Fallot), y casi todos presentaron complicaciones, incluyendo la hipertensión pulmonar como el evento más frecuente, seguida del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), la estenosis traqueal, la disfunción ventricular izquierda, la efusión pericárdica, las infecciones bacterianas o micóticas secundarias y la trombosis venosa profunda.
Por el contrario, en los pacientes del grupo 2 no hubo fallecimientos y sólo 2 tuvieron complicaciones menores (uno presentó reactivación de la enfermedad de la vía aérea y el otro tuvo un síndrome transitorio de vena cava superior).
Por lo tanto, la realización de la cirugía cardíaca durante el período sintomático de la infección por VSR se asoció con alto riesgo post-operatorio, particularmente por hipertensión pulmonar severa.
Es necesario realizar un screening preoperatorio sistemático a fin de descartar la infección por VSR, y reprogramar la cirugía hasta, al menos, dos semanas luego de la bronquiolitis para permitir la clearance del VSR de la vía aérea (evitando la infección nosocomial) y la regeneración del epitelio bronquiolar.
El tratamiento actual de la infección por VSR en pacientes con ECC se basa en medidas generales, tales como: la reducción de la fiebre, el reposo y la adecuada nutrición y la ingesta de líquidos. No están indicados los broncodilatadores ni los esteroides, y no se recomienda la administración de ribavirina ni antibióticos.
Lo más importante es la prevención, que incluye: la educación de los padres, el lavado de manos frecuente, evitar la exposición al frío y al tabaco, e interrumpir la asistencia a guarderías en momentos de circulación del virus.
En conclusión, a pesar de que se ha observado una disminución en las últimas dos décadas la mortalidad y la morbilidad asociadas al VSR constituyen un importante problema en niños con ECC, especialmente en aquellos con hipertensión pulmonar.
Otros problemas son: las infecciones nosocomiales en pacientes cardíacos y la interferencia con las cirugías cardíacas programadas.
La prevención es de capital importancia, particularmente cuando se presenten factores adicionales de riesgo.
