AHA 2011 – Cuando el tratamiento anticoagulante es necesario ¿Cuál agente se debe elegir y para qué tipo de paciente?
En 2011, la American Heart Association celebró sus sesiones científicas en Orlando. En AHA 2011, se compararon los riesgos y ventajas de los diferentes fármacos en el tratamiento anticoagulante.
La warfarina bloquea la acción de la vitamina K e inhibe la producción normal de proteínas hepáticas coagulantes. Requiere un monitoreo cercano de los niveles de anticoagulación y ajuste de dosis por cambios en la dieta o en la medicación concomitante. Los estudios que compararon warfarina vs. control han mostrado que la administración de este fármaco a pacientes con FA redujo significativamente la incidencia del ACV y la mortalidad total. (1)( 2)
Los nuevos anticoagulantes, como dabigatran, un inhibidor directo de la trombina, se administra a dosis fijas y no necesita monitoreo del estado de anticoagulación. Posee la misma eficacia que la de warfarina y disminuye la incidencia del sangrado intracraneal. Esta droga fue aprobada en 2010 para la prevención del ACV en pacientes con FA. En el estudio RE-LY dabigatran 110 mg mostró una eficacia similar a la de warfarina y con dosis de 150 mg fue superior a warfarina en la reducción del ACV en pacientes con FA no–valvular (3).
La comparación de warfarina vs. dabigatran muestra que la primera ha sido utilizada por 50 años, mientras que dabigatran es una droga nueva con menor uso en la práctica habitual. La eficacia de warfarina fue evaluada en múltiples estudios con pocos pacientes, mientras que dabigatran en sólo un estudio clínico, pero grande. Warfarina tiene con costo menor que el de dabigatran.
Warfarina está indicada para la prevención del ACV en pacientes con FA, en la prevención del tromboembolismo venoso y en el reemplazo valvular; mientras que dabigatran fue aprobado sólo para la prevención del ACV en pacientes con FA no–valvular.
Warfarina tiene un lento inicio de efecto; mientras que el de dabigatran es más rápido. Warfarina tiene un metabolismo hepático y el de dabigatran es renal.
El nivel de anticoagulación con warfarina necesita monitoreo continuo, lo que implica mayor costo y más tiempo para el paciente. Con dabigatran, el nivel de anticoagulación puede ser monitoreado de manera dificultosa mediante el tiempo de coagulación con ecarina y aPTT.
Warfarina tiene un antídoto, vitamina K y factores de coagulación: mientras que dabigatran no, y se puede recurrir a diálisis o factores concentrados. Warfarina presenta múltiples interacciones medicamentosas y con la dieta, y dabigatran no las muestra. En los pacientes tratados con dabigatran como efecto adverso se observó el 10% de náuseas.
Para indicar una u otra droga el paciente debe estar completamente informado acerca de ambas opciones. La mayoría prefiere dabigatran debido a que no se necesita monitoreo de anticoagulación, por ser más efectivo y reducir el riesgo del sangrado intracraneal.
Otros pacientes prefieren ser tratados con warfarina por- que el tratamiento funcionó bien, y porque no aceptan rápidamente las nuevas drogas. Otros pacientes necesitan el tratamiento con warfarina por ser portadores de reemplazos valvulares o tener enferme- dad valvular. La administración de warfarina es también preferible en el momento de la ablación de la FA o de la implantación de un dispositivo debido a que puede ser continuada.
Los factores que influencian a los médicos en el uso de la anticoagulación es el riesgo del sangrado sobre la prevención de accidente cerebrovascular; y la decisión de utilizar warfarina en pacientes con FA no–valvular está dirigida por la percepción del riesgo del sangrado (4)
En la actualidad se dispone de nuevas y diferentes drogas anticoagulantes orales con distintas características. (5) (6)
En el estudio RE-LY, dabigatran 150 mg 2 veces al día —comparado con warfarina— redujo significativamente la incidencia del ACV / embolismo sistémico, el ACV, el ACV isquémico y la mortalidad total.
En relación con la seguridad, redujo significativamente la incidencia del sangrado intracraneal, y sin diferencia con warfarina en la incidencia del sangrado mayor; pero aumentó significativamente el sangrado gastrointestinal. El total de sangrados fue estadísticamente mayor en el grupo tratado con dabigatran 150 mg (7)
En el estudio ARISTOTLE apixaban fue comparado con warfarina. En este estudio la administración de apixaban redujo significativamente la incidencia del ACV / embolismo sistémico, ACV, ACV isquémico y mortalidad total.
Las incidencias del sangrado intracraneal, el mayor y el total, fueron significativamente inferiores en el grupo apixaban, mientras que la incidencia del sangrado gas- trointestinal mayor fue similar a la del grupo warfarina (8)
Rivaroxaban —comparado con warfarina— mostró similar reducción del ACV y del embolismo sistémico; y reducción significativa del ACV hemorrágico.
El sangrado intracraneal fue significativamente inferior en el grupo tratado con rivaroxaban, mientras que el sangrado mayor no mostró diferencias con warfarina
Dabigatran y rivaroxaban están indicados para reducir la incidencia del ACV y del embolismo sistémico en pacientes con FA no–valvular.
Dabigatran se administra a dosis de 150 mg 2 veces / día en pacientes con clearance de creatinina >30 ml/min y 75 mg dos veces /día en pacientes con clearance entre 15 y 30 ml/min.
Rivaroxaban se administra a 20 mg/día en pacientes con clearance >50 ml/min y a dosis de 15 mg/día en pacientes con clearance entre 15 y 50 ml/día. Los tiempos de coagulación de trombina y ecarina son pruebas sensibles para evaluar el estado de anticoagulación en los pacientes tratados con dabigatran. La evaluación del RIN es menos sensible y no está recomendada.
El aPTT puede proveer una evaluación cualitativa de la actividad de anticoagulante de dabigatran, pero es menos sensible a altas dosis de esta droga (9). En pacientes bajo tratamiento con dabigatran y san- grado leve se recomienda retardar la siguiente dosis o discontinuar el tratamiento.
En caso del sangrado moderado a severo se recomienda tratamiento sintomático, compresión mecánica, admi- nistración de fluidos, soporte hemodinámico, transfusiones o hemodiálisis.
En el sangrado con riesgo de vida hay que considerar la administración de factor VIIa recombinante o concentrado de complejo de protrombina, o hemodiálisis.
Antes de una cirugía electiva se debe suspender dabigatran el tiempo necesario según la función renal del paciente y su riesgo de sangrado.
Debido al rápido inicio y suspensión del efecto de dabigatran en la mayoría de las intervenciones no es necesario un tratamiento puente.
Después de la cirugía dabigatran debe ser reiniciado tan pronto como sea posible luego que sea alcanzada la hemostasia.
Referencias:
1- Segal JB, et al. J Gen Intern Med 2000; 15: 56-67;
2- Bath PMW, et al. Eur Heart J Suppl. 2005; 7 (suppl C): C12-C18
3- Connolly SJ, Ezekowitz MD, et al. NEJM 2009; 361: 1139-1151
4- Gorss CP, et al. Clin Ther 2003;25:1750-64).
5- Usman MH, Ezekowitz MD, et al. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2008; 10: 388-397;
6- Piccini JP, et al. Curr Opin Cardiol 2010; 25: 312-320
7- Connolly SJ, et al. NEJM 2010; 363:1875-6).
8.- Granger CB, et al. NEJM 2011;365:981-92).
9.-van Ryn, et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-27)
