AHA 2011 – La mirada de un médico intervencionista en el marco del tratamiento anticoagulante en fibrilación auricular
La American Heart Association celebró sus sesiones científicas 2011 en Orlando. En AHA 2011, se analizaron los riesgos de algunos fármacos en el tratamiento anticoagulante de la FA, desde el enfoque de un médico intervencionista.
El riesgo de complicaciones, como el sangrado, será menor cuando la warfarina se continúe a niveles terapéuticos durante el procedimiento de ablación de FA o implantación de un dispositivo, comparado con el puente con HBPM o heparina IV.
En el caso del sangrado con riesgo de vida el efecto de warfarina puede ser revertido con plasma fresco congelado o concentrados de complejos de protrombina.
Este es el estándar de manejo actual en Estados Unidos; y ya se está implementando en otros países.
En la práctica habitual, en estas circunstancias se carece de experiencia con dabigatran. Lo que actualmente se hace es suspender dabigatran 2 días antes del procedimiento y reiniciarlo 4 horas después.
Con este manejo no se han observado complicaciones por sangrado, pero no se sabe si se incrementa el riesgo del ACV.
En caso de necesidad de cardioversión electiva, si la FA tiene más de 48 horas de evolución, o cuando sea desconocida, se debe administrar warfarina 3 semanas antes de la cardioversión farmacológica y más de 4 semanas después de la reversión a ritmo sinusal (Grado 1C).
Antes de una cardioversión farmacológica o eléctrica se debe administrar anticoagulación con heparina regular, HBPM o warfarina a niveles terapéuticos y realizar ecocardiograma transesofágico. Si no se detectan trombos, si la cardioversión fue exitosa y se mantiene el ritmo sinusal, se debe administrar warfarina por más de 4 semanas.
Si se detecta la presencia de trombos, posponer la cardioversión y continuar con warfarina indefinidamente y repetir el ecocardiograma transesofágico antes de realizar la cardioversión (Grado 1B)
En el estudio RE-LY se realizaron 1983 cardioversiones en 1270 pacientes. El ecocardiograma transesofágico se realizó en el 20% de los casos. Se utilizaron más de 3 semanas de anticoagulación en el 78% de los pacientes tratados con dabigatran y en el 86% de los pacientes en tratamiento con warfarina.
No se observó un incremento del riesgo de ACV o embolismo, ni del sangrado mayor, comparando con warfarina. (1)
En relación con la necesidad de anticoagulación para cardioversión las guías actuales recomiendan no tener en cuenta el riesgo cardiovascular. Por lo tanto, este riesgo no debe impactar en la decisión de anticoagular a un paciente para cardioversión.
No se dispone de suficiente información acerca de cómo proceder con las nuevas drogas anticoagulantes en esta área.
Según las guías de manejo de la FA, en pacientes con factores de riesgo para ACV o FA recurrente, la anticoagulación debe ser continuada de por vida, independientemente del aparente mantenimiento del ritmo sinusal (2)
Si el paciente tiene FA y más de un factor de riesgo presente, el sujeto puede estar en riesgo de sufrir un ACV, por lo cual debe estar anticoagulado (1).
Referencias:
1.- Nagarakanti, et al. Circulation 2011;123:131-136
2.-Camm AJ, et al. Eur Heart J. 2010;31:2369-429.
