AHA 2011 – Prevención del ACV: Estrategias en pacientes con fibrilación auricular
La American Heart Association celebró en noviembre sus sesiones científicas. En una de las exposiciones llevadas a cabo en Orlando, Florida, se abordaron las estrategias de prevención del Accidente Cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular.
Aproximadamente el 15% de los pacientes con ACV isquémico tiene FA, tanto sintomática como asintomática.
Las mujeres tienen mayor prevalencia de FA, así como los pacientes más añosos. La incidencia del ACV en pacientes con FA aumenta con la edad, especialmente a partir de los 65 años.
La presencia de FA incrementa la morbimortalidad cardiovascular y, específicamente, 5 veces el riesgo de ACV. Los pacientes con FA no–tratados tienen un riesgo de ACV >5% por año.
El 25% de los pacientes admitidos por un ACV desconoce que padece FA. La FA puede causar disfunción cognitiva y mayor propensión para accidentes cerebrovasculares en múltiples territorios.
El ACV es la complicación más frecuente y devastadora de la FA, que es un factor de riesgo independiente para el ACV. La tasa anual del ACV en pacientes de bajo, intermedio y alto riesgo es similar a la de los pacientes que presentan FA persistente o intermitente.
En pacientes de alto riesgo el riesgo de ACV persiste apesar del tratamiento dirigido al control del ritmo (Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:e149-e246; Page RL, et al. Circulation 2003;107:1141-5).
En un trabajo de Van Walraven en grupos de alto riesgo de ACV la administración de warfarina vs. aspirina disminuyó significativamente la incidencia del ACV (reducción absoluta de riesgo: 6%); mientras que en el grupo de bajoriesgo la reducción absoluta fue del 1% con la administración de warfarina (Van Walraven C, et al. JAMA 2002;288:2441-8).
Durante de varios años se ha observado que la incidencia del ACV isquémico disminuyó significativamente con la utilización de warfarina; mientras que el incremento del ACV hemorrágico no mostró modificación en su incidencia. (1)
El registro NRAF de Estados Unidos (National Register of Atrial Fibrillation) en pacientes sin tratamiento ha mostrado cómo la incidencia del ACV se incrementó a través de las diferentes categorías de riesgo del puntaje CHADS2, observándose un riesgo considerable en el grupo con puntaje = 1, y un importante incremento del riesgo a partir de un puntaje = 3 (2)
La evaluación del riesgo de ACV en pacientes con FA puede ser predicha mediante los puntajes CHADS2 y CHA2Ds2–VASc. (3)
Las guías de manejo de la FA de la ACCP (The American College of Chest Physicians) según el puntaje CHADS2 recomiendan diferentes estrategias para la prevención del ACV. Para pacientes con 2 o más factores de riesgo se recomienda tratamiento con warfarina (RIN 2.5, rango 2.0-3.0). En los pacientes con un (1) factor de riesgo se recomienda administrar aspirina entre 75 y 325 mg/día o warfarina (RIN 2.5, rango 2.0-3.0).
Para los pacientes de75 años o más sin factores de riesgo se recomienda administrar aspirina (Singer D, et al. Chest 2008;133 [Suppl 6]:546S-592S). En un estudio observacional realizado en Taiwán que incluyó 7920 pacientes con FA de bajo riesgo —con CHADS2 0-2, no tratados con aspirina o warfarina— se observó que la edad entre 65 y 74 años y la presencia de enfermedad vascular fueron variables predictoras independientes de ACV (Lin Yi, et al. Atherosclerosis 2011;217:292-5).
En un estudio de cohorte se comparó el poder predictor del ACV a 1, 5 y 10 años del puntaje CHADS2 vs. el puntaje CHA2DS2-VASc. El valor predictor del ACV fue estadísticamente superior para el puntaje CHA2DS2-VASc en todos los niveles de riesgo (bajo, moderado y alto) y en todos los períodos estudiados (Olesen JB, et al. BMJ 2011;342:d124). En otro estudio se comparó el valor predictor de ambos puntajes en pacientes con FA no–persistente monitoreados con marcapaso por un (1) año.
Los pacientes fueron divididos en tres categorías según la duración de la FA, cuando ésta aparecía; y en las diferentes categorías de riesgo de los puntajes CHADS2 y CHA2DS2-VASc .
El puntaje CHADS2 >1 mostró sensibilidad del 86% y especificidad del 30%. Para un puntaje CHADS2 mayor o igual a 2 la sensibilidad fue del 43% y la especificidad del 78%, mostrando que este puntaje predijo mejor el riesgo de ACV en pacientes con riesgo más elevado.
El puntaje CHA2DS2-VASc mayor o igual a 1 mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 7%; y en el grupo mayor o igual a 2 sensibilidad del 100% y especificidad del 24%; demostrando un alto poder de predicción para sujetos que podrían sufrir el evento, tanto en los de bajo como de alto riesgo.
La adición del riesgo de FA valorada por la duración del episodio de FA mejoró el valor predictor de ambos puntajes.
No obstante, el puntaje CHA2DS 2-VASc —comparado con el CHADS2— mostró alta sensibilidad para predecir tromboembolismo (Borianal G, et al. Stroke 2011;42:1768-70).
El valor predictor de incidencia del ACV <5% a 5 años —en pacientes con FA y según su riesgo en ambos puntajes en una población de casi 80.000 pacientes—mostró que el puntaje CHA2DS2-VASc fue más preciso en el grupo de bajo riesgo que el puntaje CHADS2. (4)
El puntaje CHADS2 es simple, pero tiene limitaciones. Algunos factores de riesgo no están incluidos, y el riesgo del ACV podría estar subestimado.
La edad no es un factor de riesgo binario, tal como propone dicho puntaje, y una alta proporción de pacientes se categoriza como de riesgo moderado.
El puntaje CHA2DS 2-VASc es más confiable para identificar pacientes con bajo riesgo de ACV. Sólo una pequeña proporción queda clasificada como de moderado riesgo. Dicotomizando a los pacientes en bajo u alto riesgo se simplifica la indicación de anticoagulación removiendo las dudas sobre la forma óptima de tratar a estos pacientes.
CHA2DS 2 -VASc es consistentemente mejor que el puntaje CHADS 2 en la identificación de verdaderos pacientes con FA de bajo riesgo; y es tan bueno, o mejor, en la identificación de pacientes de alto riesgo.
Referencias:
1- Lakshminarayan K, et al. Stroke 2006; 37: 1969-1974
2- Gage BF, et al. JAMA 2001; 285: 2864-2870
3- Lip GY, Halperin JL. Am J Med 2010; 123: 484-488
4- Van Staa TP, et al. J Thromb Haemostat 2011; 9: 39-48
