ALAD 2010: Impacto de la Diabetes Mellitus desde la Perspectiva Institucional
La ciudad de Santiago de Chile fue la sede del XIV Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes en el mes de Noviembre. Allí, el Dr. Ernesto Alcántar Luna, Médico Internista y Jefe de la División de Medicina Interna de la UMAE, quien además se desempeña en el Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS de Guadalajara, Jalisco, México, se enfocó en el impacto de la Diabetes tipo 2 bajo la mirada de las instituciones de salud y su situación actual en el país azteca.
Quiero hacerles una pregunta a todos los presentes: ¿Quiénes son los tomadores de decisiones en sus instituciones? Levantaron la mano 5 personas y los demás ¿a qué se dedican? La pregunta la realizo con cierta mala intención, porque existe un concepto perverso que dice que los tomadores de decisiones son aquellos que están detrás del escritorio; el tomador de decisiones por antonomasia y por definición es el médico, todos los días estamos tomando decisiones, lo que cambia es el ámbito de responsabilidad en donde tomamos las decisiones, habrá quienes estemos más cercanos de la chequera y habrá quienes estén muy lejanos de la chequera, pero finalmente todos somos tomadores de decisiones y todos los días las realizamos.
Los que no levantaron la mano están en un nivel de toma de decisiones que se llama la microgestión, y la microgestión se encuentra enfocada en la relación paciente-médico y hago hincapié en el orden de las palabras, ya que hay que romper el paradigma de médico-paciente porque en este orden la empatía va hacia el médico, es decir, el paciente es muy empático, pero si digo que quiero ser empático, entonces tendré que cambiar el concepto y el paradigma de la relación paciente-médico, y con el expediente-electrónico ahora la relación se hace entre paciente, máquina, médico. Entonces, posterior a esta alusión, todos somos tomadores de decisiones.
De acuerdo a la presentación, yo soy residente del 26º año de la especialidad de Medicina Interna en mi institución, es decir tengo 26 años de antigüedad en ésta y me siento muy orgulloso de pertenecer al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). En las sesiones generales de las instituciones un individuo con bata blanca se para y dice “aprovechando que hay personal en formación” refiriéndose a los residentes y a los internos; me parece que la argumentación es arrogante, toda vez que el médico nunca es un producto terminado, y entonces parecería soberbio, los residentes están en un proceso de adiestramiento y capacitación dentro de un programa de recursos humanos; todos nos estamos formando, si no no estaríamos aquí, de manera que tenemos que seguir evolucionando.
La relevancia clínica y epidemiológica de la diabetes recae en que es causa de problemas a la familia y a la sociedad. Desafortunadamente, muchos de nuestros pacientes se encuentran en estadios subclínicos, por tanto, cuando los pacientes muestran una eviden¬te alteración de hiperglucemia prácticamente ya cuentan con 50% de sus complicaciones.
En México, cada hora se diagnostican 38 nuevos casos de diabetes; cada dos horas mueren 5 personas a causa de las complicaciones de la diabetes; de cada 100 pacientes, 14 presentan padecimientos renales y la enfermedad cerebrovascular es 2.5 veces mayor en diabéticos que en el resto de la población.
Asimismo, el 30% de los problemas del pie diabético termina en amputación; de cada 100 diabéticos, 10 padecerán neuropatías; de cada 5 pacientes, 2 tendrán ceguera y según los resultados de ENSANUT 2006 (al día de hoy) hay 9 millones de personas con diabetes en nuestro país –que lo saben–; hay un gran número de pacientes que lo ignora. En ocasiones tampoco los médicos queremos dar una noticia tan desagradable como: “usted tiene diabetes” y a partir de ahora será de tal forma. Pero tenemos que ubicarlos en el contexto de la enfermedad; el grave problema es que a los médicos nos forman para tratar el daño, no nos educan para educar, nosotros como médicos aún nos enfocamos más en los efectos nocivos que deja la enfermedad, pero actualmente es importante apostar por la prevención. También es primordial determinar la relevancia de una entidad etiológica con respecto a otra; por ejemplo, decir que la hepatitis tipo C es curable y la diabetes no lo es, sólo concluye que en la diabetes es mejor apostar a la prevención, sin descuidar la inversión en el tratamiento. Entonces, son situaciones que no debemos mezclar, si se habla de diabetes hay que ubicarse en el contexto de diabetes.
En México, los pacientes gastan en promedio 2,459 pesos mensuales para reducir el riesgo de complicaciones y de cada 100 dólares gastados para la diabetes, 51 provienen del gasto familiar. Por tanto, es claro que la diabetes impacta en el gasto y en lo que la gente deja de percibir para satisfacer otro tipo de necesidades; no obstante, el punto más negativo de esta situación no es el dinero, sino que la gente en su afán por la mejoría busca alternativas no médicas, no científicas y termina gastando el dinero en alternativas como la medicina mágica.
En México, el gasto en salud en 2009 fue el 5.9% del producto interno bruto (PIB) nacional. En ese mismo año, el ejercicio fiscal de la federación tuvo un presupuesto de egresos de $3,045,478, 600,000 de pesos, un porcentaje de lo cual fue destinado a las instituciones y de este porcentaje $300,000,000,000 de pesos se dedicaron al IMSS, estas cifras son de capital importancia, toda vez que nuestra responsabilidad es asistir a los trabajadores y a sus familias en un contexto de 55 a 60 millones de habitantes en nuestro país.
El gasto en diabetes, enfermedades vasculares y obesidad en 2006 fue de $39,911,000,000 de pesos, que es el 7% del gasto total en salud y equivale al 0.4% del PIB nacional. Sin embargo, cuando se revisan los conceptos económicos los datos que se encuentran sólo son tendencias, perspectivas, los datos netos que actualmente se pueden consultar son de 2 ó 3 años atrás. El 73% fue financiado por el sector público, principalmente por la seguridad social y el 27% fue ejercido por el sector privado; en nuestra institución tenemos problemas y tendremos que esperar qué suceda en los próximos 2 años. Para el 2006 la Secretaría de Salud había tenido un 7.7%, el 2.5% en sistema de Protección Social en Salud y el 43.6% en el IMSS; vale decir que el instituto se lleva la mayor parte de todo esto.
Esta enfermedad provocó la muerte de 20,857 pacientes y representa el 11% del total de las consultas en el instituto; fue un número impresionante, déjenme decirles que los años de vida perdidos por este tipo de pacientes corresponden, en promedio, entre 15 y 18 años por paciente, este hecho es muy similar a la situación de una persona que se jubila anticipadamente y todos nosotros tenemos que pagarle esa pensión. El impacto financiero fue superior a $ 634,000,000 de pesos en el 2006; en diálisis peritoneal se gastaban $127,000 pesos/paciente/año, en hemodiálisis el costo se eleva a $234,000 pesos/paciente/año y en trasplante re¬nal $230,000 pesos/paciente/año. Hay que recordar que muchos pacientes trasplantados sufren rechazo y regresan a hemodiálisis, más toda una serie de medicamentos que están consumiendo durante este proceso.
¿Como está dividido el gasto para el tratamiento de la diabetes? En el IMSS, al servicio de consulta externa se le asigna el 17%, a hospitalización, 12%, el 38% se va en medicamentos y el 33% se va a complicaciones. (Arredondo A. Financial requirements for the treatment of diabetes in Latin America: Implication for the health system and for patients in Mexico. National Institute of Public Health 2009; 1-5)
La acción de prescribir es una función más compleja que la acción de “copiar/pegar”; prescribir es pensar globalmente en los riesgos y beneficios de dar o quitar cierto medicamento o indicación. Otro rubro importante de recordar es la polifarmacia que tienen los pacientes con diabetes, así como la relevancia del dominio farmacológico que debe de adquirir el médico prescriptor; dicho de otra manera, si el oftalmólogo está atendiendo a un paciente por retinopatía y ofrece un tratamiento, tiene la obligación y el compromiso de saber si ese medicamento va a tener interacciones con la medicación simultánea del paciente.
Otra muestra de estas frecuentes situaciones es, por ejemplo, en caso de tener a un paciente con diabetes y psoriasis, existen dos posturas terapéuticas: la del dermatólogo, quien indica esteroides, y la del médico clínico, quien al evaluar globalmente la situación puede optar por ofrecer otras alternativas para el manejo de la psoriasis, o en su defecto para el control de las alteraciones en la glucemia secundarias al uso de los esteroides. La polifarmacia necesaria es prácticamente imposible y si estamos hablando de ancianos, menos; lo que sí es vital y factible es saber manejar la polifarmacia.
A los médicos no nos gusta pensar en el dinero y los costos porque tenemos como parte de nuestra formación “el manejo del daño” y la utilización de todos los recursos existentes, aunque en ocasiones esto conlleve el encarecimiento diagnóstico y terapéutico, acción que debemos evitar. Cuando se trata de brindar un “abordaje terapéutico integral” ocupamos un amplio abanico de recursos, probablemente porque olvidamos el concepto de costo por unidad y el significado de la optimización de bienes, por tanto se debe impedir ejercer “medicina por complacencias”. Este aspecto tiene gran impacto en la “medicina clínica” porque puede darse el caso de que la única tomografía disponible se utilizó sin una justificación y el siguiente paciente la requería de manera indispensable, esto es el costo por unidad.
¿Cuánto nos cuesta la mortalidad prematura?, en el IMSS: $5,326,703 de pesos; en la Secretaría de Salud: $2,267,624 y en la medicina privada resulta que cuesta el doble de lo que le cuesta al IMSS, esto debido a que la medicina institucional está prorrateada. Por ejemplo, en el departamento de finanzas de la Institución en donde laboro, si un individuo es sometido a una neurocirugía, una apendicectomía o una cirugía cardíaca el costo es equivalente, en los tres casos cuesta 25,000 pesos. Los datos más cercanos a la realidad son los de la medicina privada y aun así tenemos que tomar en cuenta que éstos están también discretamente por debajo del precio comercial de los servicios porque en la mayoría de los casos los pagos son realizados por las aseguradoras. Ahora, si yo separo la medicina institucional y la individualizo, los costos pueden ser 20 veces más altos; la medicina institucional individualizada es la más cara del país, por cada 100 pesos que se gasta en un paciente, 60% es nominal.
De forma cotidiana acostumbramos manejar los costos directos, sin embargo, para evaluar los costos totales es necesario considerar los costos indirectos, como el tiempo que los pacientes invierten en llegar puntualmente a la cita médica –costo indirecto–; esto es terrible, pero no lo vemos. En todo tipo de instituciones, privadas u oficiales, el total de los costos indirectos superan a los costos directos. (Arredondo A. Financial requirements for the treatment of diabetes in Latin America: Implication for the health system and for patients in Mexico. National Institute of Public Health 2009; 1-5)
El IMSS es una institución que de cierta forma funciona como una compañía aseguradora, ya que asegura trabajadores, pero a un costo muy elevado. Hay que recordar que el Instituto Mexicano del Seguro Social cuenta con una estructura financiera basada en el gobierno, empleadores y trabajadores; éste es el universo del instituto; el personal de confianza no supera los 60 mil trabajadores, que es la carga financiera más alta, existe un total de más de 200,000 trabajadores en el IMSS, así que se cuenta con una infraestructura sólida como para realizar adecuadamente la función para la que fue destinado y mejorarla. Ante este panorama tenemos que recordar que los empleados del IMSS al firmar un contrato se responsabilizan de trabajar a favor de la institución, por tanto no es válido “hacer como que trabajo y ustedes como que me pagan”, ya que no hay una congruencia y no hay un sentido de pertenencia institucional.
En retrospectiva, se puede decir que los problemas visualizados en 1999 con respecto a la diabetes se han superado con mucho, pero lo alarmante no son los datos pasados, ya que cuando la tendencia actual y la perspectiva al 2020 visualiza un incremento en la demanda de los servicios de los pacientes con diabetes es vital tener un plan operacional.
Se prevé un aumento en la demanda de los servicios de la institución dado principalmente por pacientes del género femenino con diabetes, ya que tienen mayor incidencia de presentar intercurrencia de las infecciones de las vías urinarias. Ante este cuadro no se puede llevar a cabo telemedicina, pues no podemos prescribir por teléfono un antimicrobiano, de modo que estas pacientes van a sumarse a la población de pacientes que se presenta a los servicios de urgencia o formarán parte de la lista de espontáneos en la consulta externa; sin embargo, este panorama puede ser modificado si el médico provee un buen control en la consulta externa y enfatiza los puntos favorables de la prevención con sus pacientes. Posiblemente, como todos los tomadores de decisiones, tendremos que hacer uso de la creatividad y del talento para recobrar nuestras instituciones.
Una declaración de nuestro director general reveló que el IMSS gasta 50 millones en pagos por incapacidad, inasistencia laboral y atención médica, lo que es equivalente a construir un hospital de 230 camas en 10 días. Así de impresionante es el gasto en esta enfermedad.
Cuando se trata de prescribir al paciente, surge la disyuntiva de brindar o no tratamiento, el no realizar ningún tipo de acción en el paciente es muy difícil, porque es más fácil dar tal o cual medicamento; aquí no hacer nada no es una opción. Cada médico clínico debe irse formando en esta cadena de alternativas para que po¬damos mejorar la situación de nuestros pacientes.
Les dejo unas reflexiones para cada uno de nosotros: “Antes de venir aquí y antes de reunirnos estaba confuso. Después de ella, todavía lo estoy, pero a un nivel más elevado”. De tal forma que si siempre haces lo que siempre hiciste, obtendrás lo que siempre obtuviste. En el día a día muchos de nuestros compañeros transcribieron, escribieron exactamente el mismo régimen de medicamentos que hace dos meses y el paciente seguía igual o peor, entonces vamos a seguir obteniendo resultados con el nombre de: insuficiencia renal, infarto del miocardio, evento vascular cerebral, entre otros. Yo les digo que hay que hacer lo que hay que hacer a quien hay que hacérselo, y bien.
La calidad es uno mismo, nadie da lo que no tiene, por eso la calidad no tiene precio, pero la no calidad tiene su costo. Jim Rohn dice: “Para ser alguien extraordinario no se requiere hacer cosas extraordinarias, sino cosas ordinarias extremadamente bien”. Mientras que Winston Churchill dijo: “Es fácil eludir las responsabilidades, pero es imposible eludir las consecuencias de haber eludido nuestras responsabilidades”. El síndrome del avestruz no cabe con nosotros los médicos, más aún si hemos tomado el compromiso de ser tomadores de decisiones.
