En último congreso de la la Asociación Latinoamericana del Tórax, realizado en Montevideo (Uruguay) se abordaron diferentes aspectos de las guías de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y la ALAT. En ese contexto, se hizo hincapié en el rol de la broncodilatación como base para el tratamiento de la EPOC.
El nuevo planteamiento en las guías busca uniformar el manejo de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de modo que se unifiquen los criterios en términos de clasificación. En ocasiones las guías no son aplicadas por los médicos y el tratamiento de la EPOC se reduce al manejo de los síntomas únicamente.
La bronquitis crónica y el enfisema son enfermedades semejantes que comparten una característica en común, la obstrucción al flujo de aire. En 1975 fue acuñado el término EPOC, el cual comparten estas dos enfermedades. Con el tiempo se fueron estableciendo sus fenotipos clásicos y en el año 2001 se definió cómo hacer el diagnóstico espirométrico.
Un cambio relevante sucedió cuando la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) estableció que el diagnóstico clínico debía ser considerado en cualquier paciente que exhiba síntomas (disnea, tos crónica o producción de esputo) y/o antecedentes de exposición a factores de riesgo. Por otro lado, se estableció que si bien la espirometría es necesaria para diagnosticar EPOC, no es el único elemento que se debe tomar en cuenta al momento de clasificar la severidad de la enfermedad.
En una cohorte proveniente del escenario clínico real se observó que sólo un 18% de los pacientes perdió más de 80 mL de función pulmonar al año. Por otro lado, se observó que los pacientes en estadios leves de obstrucción (GOLD II) presentaban una mayor pendiente de obstrucción en la espirometría. Se infirió que el impacto en este grupo debería ser mayor y, por ende, la intervención más precisa.
En términos de gravedad, se observa que la espirometría es una medida muy limitada. Si se toma en cuenta únicamente la espirometría, los pacientes con un VEF 1 de 78% y aquellos con un VEF1 igual a 52% serían clasificados dentro de la misma categoría: EPOC moderada (GOLDII). En contraste, se observa que la disnea es un mejor marcador de gravedad que la espirometría, observándose verdaderas diferencias significativas entre quienes presentan disneas de grado II, III, IV y V en términos de mortalidad.
Las exacerbaciones constituyen un factor importante para tomar en cuenta al momento de clasificar la gravedad de la EPOC. Los pacientes que manifiestan más de tres exacerbaciones presentan una mayor mortalidad (fenotipo exacerbador). Por otro lado, las hospitalizaciones también deben tomarse en cuenta en la clasificación de la gravedad. La hospitalización es un dato definido como una presentación grave y es un dato inminente de la progresión de la enfermedad. En el estudio ECLIPSE se observó que los pacientes más hospitalizados son los exacerbadores.
De acuerdo a GOLD, los pacientes se clasifican en una de cuatro categorías: A, B, C o D y la evaluación de la gravedad se basa en 3 criterios: nivel de VEF1 según previa evaluación GOLD: 1-2-3-4, síntomas (de acuerdo a cuestionarios Medical Research Council –MRC– y COPD Assessment Test –CAT–) y número de exacerbaciones al año.
De acuerdo a estos datos se establecieron los clásicos cuatro cuadrantes indicando nivel de síntomas y de riesgo A-B-C-D. De esta manera era posible clasificar a un paciente con un alto nivel de síntomas a pesar de tener un grado de obstrucción leve y un bajo número o ausencia de exacerbaciones o un bajo nivel de síntomas, pero un alto grado de obstrucción y alto número de exacerbaciones.
En conclusión, cuando se analiza la EPOC se debe tomar en consideración diferentes aspectos: limitación del flujo de aire, hiperinsuflación, síntomas, exacerbaciones y comorbilidades. Es un reto clínico que implica cambiar el concepto antiguo de la EPOC teniendo en mente que no sólo se trata de una obstrucción del flujo de aire y de la medición del VEF1.
