Avances en el cuidado de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y las infecciones complicadas de piel y estructuras relacionadas (IPER)
En el marco del 29th European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases (ECCMID 2019) realizado en Amsterdam en abril de 2019, el doctor Dr. Charalambos Gogos,Department of Medicine University Hospital of Patras, Achaia, Greece realizó un introducción sobre este tema.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una entidad con una elevada carga de morbimortalidad.1-3 Más del 69% de los pacientes deben ser hospitalizados.1
Desde el punto de vista epidemiológico se puede decir que cada año se reportan entre 2 y 3 millones de casos, con 500.000 hospitalizaciones y 45.000 muertes.4
La tasa de mortalidad oscila entre el 2% y el 30% (menos del 1% de los pacientes no requieren hospitalización). La mayor incidencia de observa en los grupos etarios de menos de 5 y más de 65 años de edad. El patógeno más frecuente es el Streptococcus pneumoniae. 4
Los pacientes con factores de riesgo (edad mayor a 65 años, diabetes, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar) tienen peor pronóstico. 5
La elección del régimen antibiótico óptimo debe basarse en la estratificación de los pacientes de acuerdo a las comorbilidades médicas que predicen la probabilidad de fallo clínico y mortalidad, y el riesgo específico de resistencia.6
El estudio REACH [REtrospective Study to Assess the Clinical Management of Patients With Moderate-to-Severe Complicated Skin and Soft Tissue Infections (cSSTI) or Community-Acquired Pneumonia (CAP) in the Hospital Setting] fue un análisis observacional retrospectivo de cohorte, que recolectó información de una población de pacientes hospitalizados con NAC o infecciones de piel y estructuras relacionadas (IPER), en 128 centros de 10 países europeos, entre los años 2010 y 2011.1 Participaron 2.039 pacientes adultos con NAC, y se observó que había una elevada tasa de modificación del tratamiento inicial (28,9%). La respuesta insuficiente o fallo terapéutico fueron las principales causas de modificación del tratamiento inicial.1
Una de las razones del fracaso del tratamiento empírico inicial puede ser la alta tasa de resistencia del S. pneumoniae a los macrólidos, que, en el año 2015, según datos del CDC europeo, se situaba entre el 0,6% en Bélgica hasta el 39% en Rumania.7
Un estudio retrospectivo que evaluó la terapia empírica inicial en pacientes hospitalizados con NAC mostró que en un 27,8% de los casos la terapia antibiótica empírica inicial fue inapropiada. Esto se asoció mayor estadía hospitalaria (7±8,9 días vs 10,3±12 días, p=0,017) y mayor tasa de reingreso hospitalario (12,3% vs 23,6%, p=0,024). Los factores que se asociaron con mayor riesgo de terapia empírica inicial inapropiada fueron la residencia en instituciones de salud (OR 9,05, IC95%: 3,93 – 20,84, p=0,008), la exposición a antibióticos en los 30 días previos (OR 1,85, IC95%: 1,35 – 2,52, p=0,049) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (OR 2,05, IC95%: 1,52 – 2,78, p=0,018).8
Las IPER complicadas (IPERc) son una de las principales causas infecciosas de hospitalización, y se asocian con una creciente incidencia de patógenos resistentes.9 Las presentaciones clínicas de IPER incluyen fascitis necrotizante, celulitis y erisipela, piomiositis, forunculosis, abscesos cutáneos, impétigo e infección del sitio quirúrgico.10
En el estudio REACH se observó que los pacientes con IPERc experimentaban una elevada tasa de modificación del tratamiento antibiótico empírico inicial (46,6%) ( n= 930). La falta de respuesta inicial a la terapia se asociaba con mayor estadía hospitalaria y mayores costos, particularmente en pacientes con comorbilidades.11
En un estudio de cohorte retrospectivo se observó que 34 de 106 adultos hospitalizados por IPERc presentaron mala respuesta clínica, y, entre los principales factores de riesgo asociados se encontraba haber recibido un tratamiento antibiótico en los 90 días previos (OR 3,99, IC 95%: 1,83 – 8,70, p<0,01).12
En la elección de un tratamiento antibiótico inicial óptimo influyen numerosos factores: penetración tisular, propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas (PK/PD), perfil de seguridad, comorbilidades, tolerabilidad y costos.1,13 Muy pocos estudios clínicos han evaluado el uso de antibióticos en pediatría, incluyendo neonatos. Un plan de investigación en pediatría es esencial para regular y apoyar la autorización de medicamentos en chicos. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha aceptado el plan de investigación propuesto para ceftarolina fosamil. Esta droga ha sido aprobada para ser utilizada en pacientes adultos y niños mayores de 2 meses de edad. Se trata del primer agente β-lactámico activo contra SAMR (Staphylococcus aureus meticilino resistente), con espectro extendido hacia bacterias Gram positivas y Gram negativas comúnmente asociadas con NAC e IPERc.
Referencias
1- Blasi F, Garau J, Medina J, et al. Current management of patients hospitalized with community-acquired pneumonia across Europe: outcomes from REACH. Respir Res2013; 14: 44.
2- File TM Jr, Low DE, Eckburg PB, et al. Integrated analysis of FOCUS 1 and FOCUS 2: randomized, doubled-blinded, multicenter phase 3 trials of the efficacy and safety of ceftaroline fosamil versus ceftriaxone in patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis2010; 51(12): 1395-405.
3- Said MA, Johnson HL, Nonyane BA, et al. Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults: a systematic review and meta-analysis of diagnostic techniques. PLoS One2013; 8(4): e60273.
4- Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM Jr. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. The Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis1998; 26(4): 811-38.
5- File TM Jr, Tan JS. Pneumonia in older adults: reversing the trend. JAMA2005; 294(21): 2760-3.
6- File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362(9400): 1991-2001.Surveillance Report 2015. En: http://ecdc-europa/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2015.pdf. Consultado abril 2019.
7- ST, Lang A, Fuller BM, Hampton NB, Kollef MH. Clinical implications for patients treated inappropriately for community-acquired pneumonia in the emergency department. BMC Infect Dis2014; 14: 61.
8- Garau J, Ostermann H, Medina J, et al. Current management of patients hospitalized with complicated skin and soft tissue infections across Europe (2010-2011): assessment of clinical practice patterns and real-life effectiveness of antibiotics from the REACH study. Clin Microbiol Infect2013; 19(9): E377-85.
9- May AK, Stafford RE, Bulger EM, et al. Treatment of complicated skin and soft tissue infections. Surg Infect (Larchmt) 2009; 10(5): 467-99.
10- Amara S, Adamson RT, Lew I, Huang X. Clinical response at Day 3 of therapy and economic outcomes in hospitalized patients with acute bacterial skin and skin structure infection (ABSSSI). Curr Med Res Opin2013; 29(7): 869-77.
11- Halilovic J, Heintz BH, Brown J. Risk factors for clinical failure in patients hospitalized with cellulitis and cutaneous abscess. J Infect2012; 65(2): 128-34.
12- Das S, Li J, Iaconis J, et al. Ceftaroline fosamil doses and breakpoints for Staphylococcus aureus in complicated skin and soft tissue infections. J Antimicrob Chemother2019; 74(2): 425-431.
