Calidad de vida en pacientes con cáncer de próstata: Primum non nocere
Dr. Claudio Solé, residente Departamento de Radio-Oncología Instituto de Radiomedicina (IRAM)
Estudios randomizados han investigando los beneficios de la detección precoz y tratamiento del cáncer de próstata. Los resultados se han actualizado recientemente, pero no han mostrado un beneficio categórico. En The Lancet Oncology, Eva Johansson et al (1) presentan un reporte a largo plazo de la calidad de vida después del tratamiento de la enfermedad clínicamente localizada, ensayo escandinavo, SPCG-4. La principal fortaleza del estudio es ser un estudio randomizado que compara la prostatectomía radical con la conducta expectante. Johansson y sus colegas informan que el diagnóstico de cáncer de próstata reduce la calidad de vida en general, independientemente del tratamiento recibido. Las razones del persistente deterioro en la calidad de vida difieren ligeramente entre los grupos quirúrgicos y de observación. Una está directamente relacionada con el acto quirúrgico, las diferencias en las recomendaciones, y la evolución de la prostatectomía radical durante las últimas tres décadas. Otra es que los pacientes reclutados tenían gran volumen de enfermedad la que se diagnosticó por motivos clínicos, más que sobre la base de antígeno prostático específico (PSA), y por eso tenían un cáncer más avanzado que la mayoría de los pacientes que son diagnosticados en los países desarrollados en 2011. Una actualización reciente del mismo estudio (2) muestra que casi la mitad (46%) de los pacientes sometidos a cirugía en SPCG-4 tenían enfermedad extracapsular y, además, que la mayoría de los beneficios oncológicos se aplican a los hombres menores de 65 años. Estos factores son clave para la toma de decisiones en el tratamiento del cáncer de próstata, debido a que el tema más importante para los pacientes es el equilibrio entre una mayor supervivencia y calidad de vida. Esta consideración es particularmente relevante para los pacientes hoy en día porque el riesgo de sobretratamiento en hombres con bajo volumen de enfermedad, y además enfermedad considerada de bajo riesgo, lo que incluye la mayoría de los casos detectados por PSA. Se sabe que esta patología es frecuente y los hombres necesitan tomar decisiones informadas sobre su tratamiento. Datos recientes de la intervención del cáncer de próstata versus observación (PIVOT) (3) en los EE.UU. sugieren que la cirugía no ofrece ningún beneficio de supervivencia en comparación con observación de los hombres con enfermedad de bajo riesgo y riesgo intermedio.
El hallazgo que hombres asignados a observación presentaron una calidad de vida similar que los que fueron sometidos a cirugía debe ser interpretado con cautela, especialmente porque casi un tercio de los pacientes en el grupo de observación recibió la terapia de deprivación de andrógenos, que han afectado su calidad de vida y la función sexual, en comparación con menos de un quinto de los hombres que recibieron la cirugía. Si los hombres jóvenes con enfermedad de bajo riesgo reciben tratamiento (o tratamiento excesivo) con la cirugía, se podría especular que su calidad de vida sería peor que la de los hombres que no muestran signos de progresión de la enfermedad, porque el cáncer de próstata de bajo riesgo es indolente. Los estudios del Reino Unido, en el que los hombres con cáncer de próstata detectado por PSA fueron asignados al azar a cirugía, radioterapia, o un control activo, se ocuparán de estos temas importantes y complementarán la información actual (4). En el estudio SPCG-4 al comparar el grupo de observación con el grupo de prostatectomía, la calidad de vida se ven afectados por igual en ambos grupos, aunque la continencia urinaria y la función eréctil se ven afectadas, y esto está directamente relacionados con la intervención quirúrgica, empeorando con el tiempo. La presencia de hiperplasia prostática benigna es un elemento probable de síntomas del tracto urinario – cohorte observacional sin cáncer incluidos por Johansson -, tuvieron una incidencia mucho menor de problemas y una mejor calidad de vida. La inclusión de esta cohorte observacional fue una adición útil para el análisis, sin embargo hay que entender las limitaciones de este análisis. Por ejemplo, aunque 19 hombres fueron excluidos de este grupo debido a un diagnóstico de cáncer de próstata, otros podrían haber albergado la enfermedad, pero no tenía conocimiento de ello porque no se habían sometido a la prueba de PSA.
La observación que los síntomas se incrementan con mayor seguimiento es sumamente útil y un nuevo hallazgo en el contexto de este ensayo aleatorio. Una conclusión ineludible es que la calidad de vida se ve afectada por el diagnóstico del cáncer, independientemente de su importancia biológica, como lo demuestra la mayor incidencia de ansiedad en el SPCG-4. Esta información promueve la necesidad de reducir el sobre-diagnóstico en la población general, y los nuevos datos son una adición valiosa para guiar la toma de decisiones ante el diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente localizado.
Referencias:
1- Johansson E. et al. Investigators. Long-term quality-of-life outcomes after radical prostatectomy or watchful waiting: the Scandinavian Prostate Cancer Group-4 randomised trial. Lancet Oncol. 2011 Aug 5. [Epub ahead of print]
2- Bill-Axelson A. et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2011; 364: 1708–17.
3- Wilt TJ et al. Cooperative Study #407: Prostate cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT). Contemp Clin Trials. 2009 Jan;30(1):81-7. Epub 2008 Aug 23.
4- Lane JA et al.. Latest results from the UK trials evaluating prostate cancer screening and treatment: the CAP and Protec T studies. Eur J Cancer 2010; 46: 3095–101.
