Cáncer de Próstata Localmente Avanzado: Hacia un cambio en la práctica clínica
Dr. Sebastián Solé
Oncología-Radioterapia
Instituto de Radiomedicina – IRAM
Para los especialistas que nos dedicamos a tratar pacientes oncológicos, es frecuente ver que pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado (no metastático) son tratados sólo con bloqueo androgénico (usualmente análogos LH-RH), ya que se considera que la radioterapia, al ser un tratamiento local, no será útil. Esa podría ser una conducta razonable ante la falta de evidencia, pero desde el año 2009 hasta la fecha hay 3 estudios randomizados que debieran hacer cambiar la práctica clínica de los médicos que indican sólo deprivación androgénica cómo terapia única en este escenario.
El estudio de Widmark fue publicado el 2009 en la prestigiosa revista médica británica The Lancet. Es un estudio randomizado fase 3 en el que sobre el 76% de los pacientes tenía tumores con compromiso extraprostático (T3) y un 40% presentaba antígeno sobre 20. Cada rama contaba con más de 400 pacientes (n=875); la rama control recibió sólo terapia endocrina y la rama experimental recibió terapia endocrina más radioterapia. La mortalidad específica por cáncer a 10 años se redujo a la mitad en la rama de radioterapia (23,9 vs 11,9% p<0,001) y la sobrevida global subió de 60,6% a 70,4% (p=0,004). Los autores establecen en la conclusión que el nuevo estándar en el tratamiento de cáncer de próstata localmente avanzado debiera ser la combinación de radioterapia y terapia endocrina.
El año 2011 en la misma revista se publica el estudio de Warde, que es una colaboración entre el NCIC (National Cancer Institute) de Canadá y el MRC (Medical Research Council) del Reino Unido. También es un estudio randomizado fase 3 con más de mil pacientes. Este estudio incluye pacientes con enfermedad aún más avanzada que el estudio anterior, ya que un 63% de los pacientes tenía antígeno sobre 20 y un 87% tenía extensión extraprostática (T3-4). La rama control recibía sólo deprivación androgénica y la rama experimental el mismo tratamiento más radioterapia. La sobrevida global subió de 66% a 74% al agregar radioterapia (p=0,03). La sobrevida cáncer específica también fue mejor con radioterapia (79% vs 90% p=0,0001).
Recientemente se publicó en una revista urológica (European Urology) un tercer estudio randomizado fase 3 sobre el efecto de agregar radioterapia a la deprivación androgénica. Lo interesante es que en este estudio el 95% de los pacientes tenía tumores T3-4 y un 62% antígeno prostático mayor a 20. Es un estudio con menos pacientes que los anteriores (n=264) y con una mediana de seguimiento de 5,6 años, en el que la progresión locoregional se triplicó en la rama sin radioterapia (29,2% vs 9,8% p<0,0001) y la sobrevida libre de metástasis bajó de 10,8% a 3% (p=0,018) al agregar radioterapia. Los autores concluyen que agregar radioterapia a 3 años de deprivación androgénica reduce el riesgo de progresión y mejora el control locoregional en cáncer de próstata localmente avanzado y debiera ser considerado el tratamiento estándar.
En la medicina actual en que la evidencia ha tomado un rol fundamental en guiar las intervenciones terapéuticas hacia los pacientes, pocas veces encontramos tantos datos que respalden una decisión terapéutica como la presentada aquí ante el escenario de un cáncer de próstata localmente avanzado. Por lo anterior, el tratamiento combinado de radioterapia y deprivación androgénica debiera ser el tratamiento estándar recomendado por todos los especialistas y las guías clínicas, pudiendo ser omitido sólo en pacientes con contraindicaciones a los anteriores o con una expectativa de vida inferior a 5 años. Cabe destacar que todos los estudios tienen análisis de toxicidad, la que no aumentó en forma clínicamente importante al agregar radioterapia.
Referencias:
1- Widmark A. et al. Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Lancet. 2009 Jan 24;373(9660):301-8. Epub 2008 Dec 16.
2- Warde P. et al. Combined androgen deprivation therapy and radiation therapy for locally advanced prostate cancer: a randomised, phase 3 trial. Lancet. 2011 Dec 17;378(9809):2104-11. Epub 2011 Nov 2.
3- Mottet N. et al. Addition of Radiotherapy to Long-Term Androgen Deprivation in Locally Advanced Prostate Cancer: An Open Randomised Phase 3 Trial. Eur Urol. 2012 Apr 3. [Epub ahead of print]
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