Entre el 10 y el 14 de noviembre se celebró en Cancún, México, el XVIII Congreso Iberoamericano de Dermatología. En el evento, la Dra. Rosalía Ballona Chambergo, Jefe del Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño, en Lima, Perú, disertó sobre el impétigo y la dermatosis secundariamente infectadas, dos infecciones superficiales de la piel frecuentes en la población infantil. “Hay situaciones que parecen simples, pero requieren dedicarles más tiempo para tomar una decisión terapéutica correcta”, dijo la expositora.
Siempre se piensa que el impétigo se manifiesta con lesiones pustulosas o costras melicéricas, sin embargo, hay casos en que los pacientes presentan múltiples lesiones vesiculares confluentes generalizadas y que también tienen otra sintomatología asociada. Si no se hiciera una buena historia clínica en este tipo de pacientes, no se pensaría en un impétigo. Se podría pensar que es una miliaria pustulosa, un impétigo buloso o cuadros de melanosis pustular transitoria.
Existen muchas patologías en dermatología, como el eritema tóxico neonatal o la melanosis pustular transitoria, que pueden tener una expresión de pústula, pero el contenido no es necesariamente bacteriano. Están las dermatosis amicrobianas, que se parecen clínicamente a los impétigos.
¿Qué se hace con un paciente con impétigo? Hay que evaluar al paciente y el cuadro clínico. Hay algunos casos de recién nacidos en que las lesiones son múltiples y pustulosas, la piel está roja, eritematosa y las placas son grandes. En este caso no se podría iniciar un tratamiento tópico, debe ser sistémico.
En otros casos en niños pequeños predominan las lesiones costrosas, melicéricas, adheridas a la punta nasal, pero no hay mayor compromiso del estado general del niño. La conducta terapéutica tiene que ser un tratamiento sistémico y tópico porque las costras están localizadas a nivel de la mucosa nasal.
Las infecciones superficiales de la piel son frecuentes en la población infantil y hay situaciones que parecen simples, pero requieren dedicarles más tiempo para tomar una decisión terapéutica correcta.
La incidencia de las infecciones cutáneas en adultos no es muy alta y se tratan por vía oral. No ocurre lo mismo con los pacientes pediátricos. Las infecciones superficiales ocupan un lugar importante y el impétigo ocupa más del 50%, coincidiendo generalmente con las temporadas de verano. Si se revisan las prescripciones para estas patologías cutáneas superficiales en la población infantil, el tratamiento más utilizado es el ácido fusídico asociado a un corticoide, luego el ácido fusídico solo, le siguen los antibióticos orales como la flucloxacilina y el cuarto lugar lo ocupa la aplicación tópica de un antibiótico como la mupirocina. El tratamiento tópico ocupa un lugar muy importante en el control de estas infecciones. (Br J Gen Pract. 2007 Jul;57(540):569-73)
Dentro de las infecciones no complicadas se presenta el impétigo, las dermatitis secundariamente infectadas y las lesiones traumáticas secundariamente infectadas. También existen otras infecciones localizadas frecuentes en la edad infantil, como la dermatitis perianal estreptocócica y el intertrigo estreptocócico. No se debe olvidar que muchos pacientes pueden quedar en estado de portador en la colonización de la mucosa nasal o la invasión a nivel perianal.
La incidencia del impétigo es muy alta. Con el correr de los años ha habido una tendencia discreta hacia la disminución, pero en términos generales se mantiene bastante alta, sobre todo en población menor de 12 años, porque los niños son los más expuestos a las fuentes de contacto. Los puntos más altos se presentan entre los 3 y los 6 años.
El impétigo costroso generalmente es causado por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A y cuando se observa una lesión bulosa con contenido purulento casi siempre el agente infeccioso es el Staphylococcus aureus (SA), sin embargo, las estadísticas actuales muestran que muchas veces se encuentran ambos gérmenes. Se ha encontrado un 79% de casos positivos a SA en los cuadros de impétigo. Se observa una tendencia al aumento en las épocas de calor, no hay diferencia significativa en cuanto al sexo y el factor socioeconómico bajo ayuda a su diseminación y persistencia.
El SA puede colonizar hasta el 27% de las fosas nasales de la población general. El estado de portador es frecuente en la niñez y cambia el patrón a los 20 años, pero en la vejez vuelve el estado de portador. Las cepas de estafilococo están aumentando en la etiología del impétigo y están en aumento las cepas meticilino-resistentes. Se debe buscar una mejor opción terapéutica para estos casos, sobre todo cuando se ha elegido un tratamiento tópico.
Para la elección del tratamiento frente a un cuadro infeccioso, sobre todo en un niño, se debe considerar el número de lesiones; si son pocas lesiones, están muy localizadas y no hay compromiso del estado general, un tratamiento con antibióticos tópicos será suficiente. También se debe considerar la edad y el estado inmunológico del paciente.
Una revisión sistemática de Cochrane, realizada en 2004, evaluó alrededor de 3500 pacientes pediátricos menores de 12 años diagnosticados con impétigo y se compararon los resultados de los tratamientos aplicados. Concluyeron que los antibióticos tópicos son mejores que el placebo, que la mupirocina y el ácido fusídico no tienen diferencias en efectividad y en los estudios de no inferioridad no hubo diferencias significativas entre ambos agentes. Cuando se compara la eritromicina oral con mupirocina, esta última resulta superior. Los antibióticos tópicos son tan efectivos como los antibióticos orales cuando el cuadro amerita esta indicación.
Esta revisión también hace hincapié en que hay una resistencia creciente a la mupirocina y al ácido fusídico. Se debe elegir una mejor opción en el tratamiento tópico, sustancias que tengan una gran actividad contra estafilococos y estreptococos y que existan menos posibilidades de que estas bacterias creen resistencia.
La dermatitis perianal estreptocócica no es infrecuente. Se caracteriza por ser un eritema muy intenso, muy delimitado y el resto de la piel permanece sana. De estos pacientes, 10% pueden tener una faringitis o tonsilitis sintomática; esto es importante para decidir qué conducta terapéutica seguir en el paciente.
Para hacer el diagnóstico diferencial se debe evaluar el resto del área para ver si está comprometida, sobre todo los pliegues. A veces es difícil diferenciarla de una psoriasis invertida en sus etapas iniciales; muchas veces se ve comprometida sólo la zona de los orificios, aunque posteriormente se extiende. En el caso de la psoriasis invertida o de la dermatitis del pañal, los pacientes son asintomáticos a pesar de la extensión y la intensidad de la lesión.
No ocurre lo mismo en la dermatitis perianal estreptocócica. En un primer momento el eritema es muy intenso, bien delimitado, muy doloroso y puede durar muchas semanas si no se trata correctamente. La lesión evoluciona a una disminución del eritema, puede haber fisuras, sangrado o secreciones a ese nivel. Posteriormente, se forma la lesión clásica, que se parece mucho a la lesión de un impétigo estreptocócico por el eritema y la formación de las costras. Si se corrobora que existe un cuadro faríngeo sintomático, es necesario tratar sistémicamente por vía oral asociado con un tratamiento tópico. Si sólo se encuentra la invasión a nivel perianal, el tratamiento tópico es suficiente para el control de este cuadro. (J Pediatr 2008; 153(6):799-802; An Pediatr (Barc) 2006;64:153-157)
El intertrigo estreptocócico es muy parecido, también se inicia con un eritema que tiene como característica que es muy bien delimitado y no hay lesiones satélites como para pensar que es una cándida, causa prurito, incluso dolor y no responde a los tratamientos convencionales. Una prueba de Gram puede ser útil y a medida que va evolucionando, aparecen las lesiones características como si fuera un cuadro infeccioso bacteriano. En estos casos, elegir un buen antibiótico tópico es suficiente.
Existen trabajos que demuestran estadísticamente que el tratamiento tópico de determinadas dermatosis es una buena alternativa. Algunas publicaciones muestran que en el impétigo casi 50% del tratamiento es oral y 50% es tópico. En las dermatosis secundariamente infectadas los tratamientos tópicos también ocupan un lugar muy importante, las dos terceras partes de estas dermatosis son tratadas con antibióticos tópicos.
La colonización nasal es un problema bastante grande en los niños. La mayoría tiene problemas respiratorios, humedad a nivel de la mucosa nasal y se rascan dejando una puerta de entrada. Con esto se facilita la invasión de estafilococos y estreptococos y el paciente puede quedar en estado de portador por mucho tiempo.
El porcentaje de portadores es alto en la población infantil, no siendo así entre los 20 y los 50 años. En la etapa de adulto mayor nuevamente se encuentran altos porcentajes de estado de portador, aunque con cierta tendencia a disminuir. Se debe considerar que cuando los adultos son portadores pueden diseminar las bacterias en los centros de trabajo o pueden ser fuente de contagio en el ambiente familiar. El tratamiento del estado de portador es controversial, algunos profesionales no lo rechazan, pero en la práctica clínica se debe evitar la diseminación a otras personas. (Lancet Infect Dis 2005;5:751-62)
Otra de las controversias en cuanto a tratamiento de algunas infecciones es cuando las lesiones están muy cerca de la mucosa oral. Para aquellas en que no se justifica un tratamiento oral, un tratamiento tópico también es posible. El mayor problema que se ha informado con este tipo de tratamiento es el ardor o el dolor, el que no se debe al principio activo, sino al vehículo.
Con relación a la dermatosis secundariamente infectada, si el cuadro muestra un eczema que está muy húmedo, rezumante, brillante, en el que se puede apreciar que hay presencia de bacterias, no se puede optar a un tratamiento tópico.
Si el cuadro orienta hacia una dermatitis infectiva, el que es muy parecido pero que está asociado al virus HTL1, el tratamiento sistémico es de primera línea.
Existen situaciones de dermatosis que pueden estar infectadas y requieren de un tratamiento tópico, por ejemplo, una dermatitis de contacto localizada, un hemangioma ulcerado pequeño o picaduras de insectos. También sería de utilidad en algunos casos de dermatitis atópica con costras localizadas donde el estado general del niño sea bueno. Muchas veces no es necesario prescribir un tratamiento sistémico.
Esto se aplica particularmente a la dermatitis atópica por sus particularidades de barrera y presencia de infecciones. Afecta al 20% de la población infantil y su incidencia está en aumento. El factor genético sigue teniendo importancia, así como la parte inmunológica y la inflamación con citoquinas, pero la barrera cutánea es la que tiene mayor valor y es allí donde comienza el problema.
Cabe recordar que es la estimulación de la barrera cutánea, que está genéticamente determinada, lo que va a producir la respuesta inmune anormal en estos pacientes. Los pacientes con dermatitis atópica tienen un sistema inmunológico innato deficiente. La teoría del outside-inside está adquiriendo mucho valor, sobre todo en estos pacientes.
En la barrera epidérmica normal existen uniones intercelulares llamadas desmosomas y son los encargados de mantener la estabilidad de la barrera cutánea. En los pacientes atópicos hay hiperactividad de algunas enzimas, especialmente las proteasas, haciendo a la barrera inestable y permitiendo el ingreso de muchos alérgenos ambientales y al estafilococo. Este agente tiene facilidad para ingresar, pero sobre todo tiene una capacidad de secretar algunas toxinas muy similares a las proteasas, lo que daña aún más la barrera y permite su libre ingreso sin ningún freno. El problema es que cuando el estafilococo ingresa no se comporta como una bacteria, actúa como superantígeno a través de sus toxinas y provoca un cuadro mucho mayor en los pacientes con dermatitis atópica. (Drug Discov Today Dis Mech 2008;5(1):e33-e38; J Invest Dermatol. 2009; 129:1892-1908; Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009;9(5):3437-3446)
Se debe recordar que más del 90% de los pacientes con dermatitis atópica están colonizados con SA en lesiones o en zonas de la piel que no lo aparentan. En las áreas con eczema e inflamación se encuentra positividad del 100% para el estafilococo. El estafilococo tiene la capacidad de secretar sustancias muy parecidas a las ceramidasas, estimular todo el sistema inmunológico provocando un gran liberación de citoquinas e inmunoglobulina E, pero lo más importante es que compite con los receptores de corticoides y por este motivo muchas veces los corticoides no dan resultados.
¿Cuál es el papel de los antibacterianos tópicos en el tratamiento de la dermatitis atópica? Todos tienen como objetivo disminuir la colonización por SA. Se han planteado muchos esquemas y ha habido mucha controversia al respecto. Algunos sostienen que se debe usar corticoides con antibióticos, otros que se debe usar antibióticos tópicos puros; el problema es el tiempo de administración de estos antibióticos tópicos para evitar la resistencia. Cuando los pacientes reciben un tratamiento antibiótico pueden estar negativos por dos semanas, pero rápidamente son recolonizados.
Los antibióticos tópicos son parte importante en el cuadro de la dermatitis atópica en algunas situaciones puntuales: cuando hay signos de infección inicial, cuando la dermatitis atópica es exacerbada sin explicación o cuando no hay respuesta a los corticoides.
Los antibióticos tópicos son efectivos en el impétigo no complicado y en la dermatitis secundariamente infectada. Son necesarios para la dermatitis perianal y el intertrigo estreptocócico, y son una buena posibilidad cuando se realiza un tratamiento a nivel de mucosas. Siempre se necesita una terapia antibiótica adecuada, que cumpla con las expectativas, que no tenga reacciones cruzadas, pero lo más importante es que las bacterias no creen resistencia tan fácilmente para que estos medicamentos sirvan por mucho tiempo.
