CODHy 2012 – Diabetes: Análisis crítico de los lineamientos actuales de tratamiento ADA/EASD
Entre el 22 y el 25 de marzo tuvo lugar el 2nd Latin America Congress on Controversies to Consensus in Diabetes, Obesity and Hypertension (CODHy 2012). En el evento celebrado en Rio de Janeiro, Brasil, se revisaron las guías de estas dos importantes asociaciones dedicadas al estudio de la diabetes.
Una breve revisión de los objetivos del tratamiento de las alteraciones glucémicas muestra que en la era postestudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) la perspectiva está puesta en el control glucémico.
Es importante recordar que en el estudio ACCORD se investigaron los efectos de la utilización temprana de insulina sobre los resultados metabólicos de los pacientes demostrándose que el control glucémico alcanzado con la administración temprana de insulina fue aceptable, y mejor que con los comparadores.
Sin embargo, en ese estudio el control intensivo de los niveles glucémicos en pacientes con DMT2 no demostró poder para mejorar el punto final primario ni tampoco para disminuir el riesgo de mortalidad.
Por el contrario, la tasa de mortalidad se encontró incrementada en la rama con tratamiento intensivo. El exceso de mortalidad fue la causa de la detención prematura del estudio; aunque vale aclarar que un estudio post-hoc determinó que los factores asociados con niveles persistentemente altos de la HbA1C —más que los niveles bajos de la HbA1C por sí mismos— fueron los probables contribuyentes al riesgo aumentado de mortalidad.
Los objetivos glucémicos del tratamiento de la DMT2 no tienen un estándar global, ya que estos blancos difieren según los lineamientos que se consideren.
Desde hace mucho tiempo los pacientes con diabetes han sufrido complicaciones devastadoras que amenazan sus vidas.
El desafío para todos los proveedores de salud referido a los pacientes diabéticos es el reconocimiento de que existe evidencia creciente generada en estudios clínicos controlados que muestra que el impacto de esta pavorosa enfermedad pudo ser dramáticamente disminuido.
Los estudios clínicos aleatorizados han demostrado la importancia del control glucémico; y los que están en desarrollo fueron designados para evaluar si es posible y beneficioso alcanzar blancos glucémicos todavía más estrictos. Otra cuestión que está siendo investigada es cuán temprano debe iniciarse la intervención; y, además, si será beneficiosa durante la fase de la prediabetes.
Para beneficiarse con todos los recientes avances los pacientes con diabetes deben entender los objetivos del tratamiento y esforzarse para alcanzar un excelente control glucémico, el control agresivo de la presión arterial y la normalización de los niveles de lípidos.
Una visión ampliada de las complicaciones y de las implicaciones de la diabetes surgidas en los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT muestra que el control glucémico estricto tuvo un efecto beneficioso sobre las complicaciones microvasculares que redujo; pero, por otra parte, en los estudios iniciales, no fueron observados efectos beneficiosos sobre la enfermedad cardiovascular, aunque sí se observó una reducción de la enfermedad cardiovascular en los seguimientos a largo plazo de los estudios UKPDS y DCCT/EDIC.
En Estados Unidos los datos de 3 camadas consecutivas del estudio NHANES de adultos con diabetes previamente diagnosticada muestran que año tras año ha ido aumentando la proporción de individuos que alcanzaron el control glucémico (HbA1C <7.0%).
La relación entre el control glucémico y los tratamientos para 2012 muestra las siguientes particularidades:
• El número de tratamientos disponibles continúa incrementándose:
– con más de 10 clases de medicamentos con varios y singulares mecanismos de acción;
– la mayoría de esos medicamentos fue introducida a partir de 1995.
• El número de pacientes diabéticos también ha continuado en incremento:
– representan una proporción (hasta del 20%) significativa de las visitas clínicas;
– la gran mayoría de las visitas clínicas (>90%) ocurre en médicos generalistas y en los especialistas.
• Generalmente se requieren múltiples drogas para alcanzar los objetivos:
– esto ocurre en más del 90% de los individuos después de 10 años de enfermedad;
– la historia natural de la DMT2 muestra la progresión de la enfermedad.
Todo esto brinda soporte para la utilización de pautas estandarizadas de tratamiento.
Los algoritmos y los lineamientos de tratamiento de las diferentes asociaciones tienen como finalidad alcanzar mejor control glucémico a través de distintos pasos terapéuticos.
Una vez realizado el diagnóstico las primeras intervenciones terapéuticas son los cambios en el estilo de vida y la administración de metformina.
Pero no hay un algoritmo/pautas de tratamiento acordado globalmente para la individualización del tratamiento en la DMT2. Existe amplia variación en las necesidades de los pacientes, en los objetivos del tratamiento, etc.
Los lineamientos para la toma de decisiones terapéuticas derivan de:
• Las opiniones de los expertos y de los consensos.
• Las experiencias provenientes de los ensayos clínicos.
• La experiencia y el entrenamiento clínico.
• Las necesidades y las preferencias de los pacientes.
Las consideraciones para los lineamientos de tratamiento respecto a las necesidades de los pacientes deben tener en cuenta que el manejo de la diabetes mejora cuando los pacientes y sus médicos coinciden sobre los objetivos del tratamiento.
La baja concordancia entre paciente y proveedor de salud en priorizar las cuestiones de salud ocurre frecuentemente en los sujetos con múltiples cuestiones médicas. Por otra parte, los pacientes suelen reportar altas tasas de eventos adversos y de problemas de tolerabilidad.
En un estudio en el que se valoraron 2074 adultos que tomaban más de un agente antidiabético oral el 57.20% reportó hipoglucemias, el 28% constipación o diarrea y el 25.60% cefaleas.
En relación con los lineamientos de consensos, el algoritmo para el tratamiento de la DMT2 de la ADA/EASD (American Diabetes Association/ European Association for the Study of Diabetes Consensus Panel) después de la intervención sobre el estilo de vida y la prescripción de metformina divide a los tratamientos en 2 niveles, uno para las terapias core bien validadas y el otro para las terapias menos validadas.
Se sabe que los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la DMT2 son: la resistencia a la insulina y la deficiencia relativa de esta hormona, todo lo cual conduce al desarrollo de hiperglucemia.
La historia natural de la DMT2 muestra que la resistencia insulínica está presente 10-15 años antes del diagnóstico con niveles de insulina plasmáticos que se incrementan progresivamente para vencer la resistencia a la acción insulínica hasta que el deterioro en la función de las células beta-pancreáticas y la disminución/pérdida del efecto incretínico hacen que, por un lado, disminuya la concentración de insulina plasmática y, por el otro lado, comience a incrementarse la concentración de glucosa plasmática en ayuno.
Existen numerosos reportes sobre intervenciones designadas para mejorar el cuidado de los pacientes con diabetes, pero todavía no está clara la efectividad de muchas de esas intervenciones.
El trabajo de Shojania KJ, et al. tuvo como objetivo valorar el impacto sobre el control glucémico de 11 estrategias diferentes para la mejoría en la calidad en adultos con DMT2.
Fue un análisis de metarregresión que tuvo como fuentes de datos: i) la base MEDLINE entre 1996 y abril de 2006; ii) la Cochrane Collaboration’s Effective Practice and Organisation of Care Group, que cubren múltiples bases de datos bibliográficos.
En este estudio se observó que la mayoría de las estrategias de mejora en la calidad produjo mejorías pequeñas o moderadas en el control glucémico. Los cambios en el equipo y el manejo del caso mostraron las mejorías más robustas, especialmente para las intervenciones en las cuales los managers del caso podían ajustar medicaciones sin esperar la aprobación del médico.
En estos casos, un enfoque estandarizado (guía) para el tratamiento —desarrollado y aceptado por el equipo— podría ser de ayuda. Los estimados de la efectividad de otras estrategias específicas de mejora en la calidad pueden haber estado limitados por la dificultad en clasificar intervenciones complejas, número insuficiente de estudios y sesgo de publicación.
A modo de conclusiones se puede comentar que:
• Existe amplia variedad de recomendaciones provenientes de organizaciones de expertos, aunque actualmente no hay un estándar global.
• Hay una necesidad crítica para la observar ensayos prospectivos que definan:
– la individualización de los objetivos y el tratamiento;
– la efectividad sistemática de la implementación de los lineamientos.
Los lineamientos ADA/EASD revisados (anticipados para el primer trimestre de 2012) deben:
– ser pautas generales más que un algoritmo escalonado;
– proveer una orientación para la individualización del tratamiento;
– ser actualizado y adaptado regularmente a las necesidades locales y regionales.
