En junio del año pasado se realizó en Génova (Italia), el European Academy of Allergy and Clinical Immunology Congress 2012 – EAACI 2012. En una de las jornadas de este congreso se revisaron los puntos claves para el buen manejo de la rinitis alérgica y el asma.
Puntos Clave
- A pesar de su tratamiento, muchos pacientes asmáticos siguen mal controlados.
- El tratamiento del asma debe basarse en el grado de control, subiendo o bajando la dosis de tratamiento cuando sea necesario.
- En el paciente con asma debe sospecharse la presencia de renitos alérgica, y en el paciente con renitos alérgica grave debe sospecharse la presencia de asma.
- Los corticoides intranasales, eficaces para controlar la renitos alérgica, podrían colaborar en el manejo del asma.
En base a los resultados de un estudio de Demoly (1), llevado a cabo con pacientes de Francia, España, Italia, Alemania y el Reino Unido, el asma es todavía una patología en la que no se alcanzan los niveles idóneos de control. Por medio de un
parámetro definido como el cociente entre los pacientes con asma mal controlado y aquellos con la patología bien controlada se observó que, en general, no se llegaba a un valor de uno, lo que supone que la mayoría de pacientes están mal controlados.
Las causas del mal control del asma pueden ser varias como, por ejemplo, una inadecuada evaluación del nivel del control de los pacientes o un tratamiento insuficiente.
Para un buen manejo del asma es importante la interacción médico paciente, que genere una complicidad que permita una intervención educativa por parte del médico. También cabe destacar la importancia de la identificación de los alérgenos responsables para reducir la exposición a ellos.
Desde un punto de vista clínico, la base del manejo sería verificar el grado de control de la patología, tratar al paciente para adquirir dicho control y realizar una correcta monitorización para mantenerlo. También es importante el manejo adecuado de las exacerbaciones y considerar posibles comorbilidades tales como la rinitis alérgica.
Respecto al control del asma de los pacientes, es importante ser ambiciosos y pretender reducir a la mínima expresión el impacto de la patología. Para medir el grado de control cabe destacar el papel de una herramienta sencilla como es la prueba de control del asma (2), que consta de 5 cuestiones con cinco respuestas posibles.
La estrategia para alcanzar y mantener el control se basa en incrementar el tratamiento hasta lograr el control y, posteriormente, reducirlo y hallar el mínimo tratamiento que permita mantener dicho control.
Un ejemplo de ello son las directrices publicadas por la Iniciativa Global para el Asma (GINA 2009), en las que se consideran 5 pasos: uno central, considerado el punto en el que la patología está controlada, dos pasos encaminados hacia la reducción del tratamiento y dos más hacia su incremento, en función de si se pierde el control (y se deberá aumentar o incrementar la dosis de tratamiento) o el control se mantiene y se busca reducir el tratamiento.
Una de las posibilidades para controlar el asma son los corticoides inhalados.
Así, en el estudio GOAL (3), la administración de propionato de fluticasona a dosis bajas incrementó notablemente el porcentaje de pacientes controlados, hecho que se vio potenciado al añadir un agonista ?2 de acción prolongada como salmeterol.
En el caso de la rinitis alérgica, el manejo de los pacientes debe basarse en la educación, el uso de fármacos tales como (ordenados por la fortaleza de las evidencias que apoyan su uso) corticoides intranasales, antihistamínicos H1 por vía oral, antagonistas de los leucotrienos orales y otros fármacos por vía intranasal (cromonas, antihistamínicos H1 o ipratropio), seguir una inmunoterapia específica o tratamientos complementarios y alternativos como la cirugía.
El manejo de pacientes con asma y rinitis empieza en el momento en el que se diagnostica la comorbilidad. La detección de rinitis alérgica en pacientes con asma puede tener lugar por la presencia de síntomas característicos de rinitis tales como obstrucción nasal, rinorrea, estornudos o prurito, entre otros. También puede surgir la sospecha de la presencia de rinitis alérgica en casos de asma grave, ya que la progresión en las vías aéreas superiores suele ir asociada a la observada en las de tipo inferior. Sin embargo, dada su vinculación con el asma, cabe sospechar el desarrollo de rinitis alérgica en cualquier persona asmática.
La medición del grado de control de la rinitis alérgica puede realizarse por medio de escalas analógicas visuales (como, por ejemplo, el grado de preocupación que despierta en el paciente la rinitis), que permiten discriminar cuando la rinitis es leve y cuando se encuentra en un grado de moderado a grave. La zona central de la escala permite separar ambos grupos con una sensibilidad y una especificidad aceptables.
Otra manera de evaluar el control de la rinitis alérgica es por medio de la cumplimentación de cuestionarios como la prueba para el control de la rinitis alérgica (Allergic Rhinitis Control Test), similar a la antes descrita ACT en cuanto a su sencillez.
La medición de la obstrucción nasal puede tener lugar por medio de rinometría acústica, rinomanometría, determinación del óxido nítrico nasal (relacionado con el grado de inflamación) o el valor del flujo inspiratorio nasal máximo (PNIF, en sus siglas en inglés). El PNIF presenta
una buena capacidad para clasificar la rinitis entre leve y de moderada a grave. El punto de corte establecido para maximizar la sensibilidad y la especificidad del test es 115 L/min.
Otro tipo de pruebas para medir el control de la rinitis alérgica son las pruebas olfativas, que suelen ser bastante subjetivas e ir desde sencillos tests de 12 determinaciones a otros más complejos de más de 200.
Los objetivos del tratamiento de la rinitis alérgica en pacientes con asma son, principalmente, eliminar o reducir la sintomatología, mejorar la calidad de vida y reducir la inflamación local. En relación a este último punto, existe la posibilidad de medir el óxido nítrico nasal, capaz de predecir la pérdida de control de la rinitis alérgica en pacientes bien controlados.
Llegados a este punto, es importante tener en cuenta si el manejo de la rinitis alérgica permite el manejo del asma, hecho que las evidencias científicas existentes hasta la fecha parecen apoyar en base a los resultados de dos estudios que contaron con la participación de 59 adultos (4) y 60 niños (5), respectivamente. Tanto en el estudio realizado con adultos como en el realizado en niños, el tratamiento intranasal con corticoides, corticoides inhalados o, especialmente, la combinación de ambos tratamientos generaron mejoras significativas en el control del asma.
Sin embargo, un tercer estudio (6) con la participación de 262 pacientes generó controversia, ya que no se observaron las mejoras significativas mostradas por los otros dos estudios.
En base a las evidencias existentes actualmente, el tratamiento tanto del asma como de la rinitis alérgica en personas con ambas condiciones debe regirse por el grado de control de las dos condiciones. En el caso del asma, la pauta es la marcada por las directrices comentadas anteriormente.
En el caso del control de la rinitis alérgica, si el control es bueno la pauta recomendada es la administración oral de antihistamínicos H1 cuando el paciente los necesite; si el control es menor, antihistamínicos H1 orales o esteroides intranasales; si es todavía menor, antihistamínicos H1 orales y esteroides intranasales y, en el caso de mal control, antihistamínicos H1 orales, corticoides intranasales y antagonistas de los leucotrienos o corticoides orales. Estas dos últimas familias de fármacos, dado que también forman parte de la terapia para controlar el asma, serían efectivas frente a las dos condiciones. Sin embargo, el efecto de los corticoides intranasales en el asma es, como se describió anteriormente, controvertido, y el de los antihistamínicos H1 orales sólo tiene efectos sobre el asma si se coadministra con un agente descongestivo.
En conclusión, en un paciente asmático debe evaluarse la posible presencia de rinitis alérgica, verificar su grado de control y, si es necesario, tratarla.
En el caso de pacientes con rinitis alérgica de moderada a grave, debe considerarse la presencia de asma, verificar el grado de control y, si es necesario, tratarla.
Referencias:
