Congreso ACC 2013 – El pensamiento actual en la hipertensión arterial pulmonar
El Colegio Americano de Cardiología en su congreso anual, dictado en marzo del año 2013 en la ciudad de San Francisco, Estados Unidos, abordó la evolución en el diseño de los estudios clínicos en la hipertensión arterial pulmonar y la significancia para la ciencia y la práctica clínica.
Los tópicos más importantes para debatir con respecto a la hipertensión arterial pulmonar (HAP) son:
• Reducir el retardo hasta el diagnóstico.
• Identificar las poblaciones en riesgo.
• Evaluar y seguir con la función cardíaca derecha.
La HAP es una enfermedad severa rara, por lo que plantea varios desafíos para el médico, a saber:
• El estudio de las enfermedades raras está limitado debido a la infrecuencia de estas condiciones.
• Durante los últimos 10 años se ha incrementado significativamente el conocimiento sobre la HAP.
• El pronóstico a largo plazo permanece pobre.
• La evidencia médica sobre la HAP principalmente deriva de estudios pequeños.
Los registros de hipertensión arterial pulmonar (HAP)/ hipertensión pulmonar (HP) permiten reforzar la base del conocimiento y también la práctica clínica.
Estos registros están constituidos sobre la base de cohortes de múltiples centros, prospectivas, con seguimiento longitudinal, que intentan estandarizar la recolección de los datos.
Además, describen y comparan las características de los pacientes, los patrones de la práctica médica y los resultados obtenidos.
En el 5º Simposio Mundial sobre Hipertensión Pulmonar se estableció una fuerza de tareas específica para evaluar los registros de HAP/HP.
En la HAP, el tiempo hasta el diagnóstico permanece siendo prolongado.
Los datos de REVEAL (Registry to EValuate Early And Long-term pulmonary arterial hypertension disease management) muestran que en uno de cada 5 pacientes (21%) se reconoció la HAP más de 2 años después del comienzo de los síntomas.
Es importante mencionar que en este estudio el tiempo hasta el reconocimiento diagnóstico fue mensurado desde la fecha de comienzo de los síntomas atribuibles a la HAP (recopilada de los registros médicos) hasta el más temprano de los 3 indicadores de reconocimiento de la enfermedad, a saber: i) informe del médico del diagnóstico de HAP; ii) iniciación del tratamiento específico para la HAP y/o iii) confirmación del diagnóstico por cateterismo del corazón derecho.
Mientras que los resultados del Registro Nacional Francés de la HAP muestran que la mediana del tiempo entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico alcanza los 2.3 años.
Los datos de este cuadro permiten aseverar que la HAP es tardíamente detectada en el curso de la enfermedad con una gran mayoría de los pacientes que muestran afectación funcional y hemodinámica severa.
Ahora bien, ¿cuáles son los factores asociados con el retardo en el reconocimiento de la HAP?
En consecuencia, se debe propender a un diagnóstico tratamiento precoz de la HAP; para esto es necesario realizar screenings en forma periódica, principalmente en pacientes con alto riesgo para desarrollar HAP.
Los screenings periódicos están recomendados por los lineamientos más actuales.
En el círculo de la izquierda del cuadro 3 (clasificación de la HAP según el grupo 1 de la OMS) se puede ver que el 50.7% de los casos fue debido a la HAP asociada (HAPa); mientras que el 46.2% correspondió la HAP idiopática (HAPi), el 2.7% a la HAP familiar (HAPf) y el restante 0.4% a otras causas, que incluyen: la enfermedad venooclusiva pulmonar, la hemangiomatosis capilar pulmonar y la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Mientras que en el círculo de la derecha se puede ver el desglose del subgrupo de la HAPa.
Los lineamientos actuales identifican los pacientes con enfermedad cardíaca congénita como grupo de alto riesgo para realizar screening en búsqueda de la HAP.
La mortalidad por enfermedad cardíaca congénita en Estados Unidos entre 1999 y 2006 muestra que las tasas de mortalidad disminuyeron 3.6% por año y, además, que las tasas de mortalidad cayeron el 24.1% en forma global. Los adultos con enfermedad cardíaca congénita representan una población en riesgo para padecer HAP.
Los datos del registro CONCOR (n es igual a 5970 hasta noviembre de 2005) permitieron determinar la prevalencia de la HAP entre los pacientes adultos incluidos en el Registro Nacional Holandés de enfermedad cardíaca congénita y evaluar la relación entre las características de los pacientes y la HAP.
La población en riesgo incluyó 357 pacientes adultos con un shunt sistémico–pulmonar quirúrgicamente creado.
El 60% de los pacientes con enfermedad cardíaca congénita no presentaba un riesgo aumentado para HAP; mientras que el 40% restante tenía defectos cardíacos que lo colocaba en riesgo para desarrollar HAP. El 10% de los pacientes de este grupo de pacientes en riesgo presentaba HAP.
En la enfermedad cardíaca congénita adulta la HP está asociada con morbimortalidad severa.
Además, el diagnóstico de HP en adultos con enfermedad congénita cardíaca estuvo asociado con un riesgo más de 2 veces mayor para la mortalidad por todas las causas, y con un riesgo más de 3 veces mayor para las complicaciones mórbidas, en comparación con pacientes sin HP y con tasas más de 3 veces mayores para la utilización de los servicios de salud.
Los lineamientos de la ACC/AHA para la monitorización de los adultos con enfermedad congénita cardíaca establecen que el seguimiento del paciente adulto en un centro de enfermedades cardíacas congénitas para adultos deberá ser realizado según la complejidad de la patología congénita.
Así, en caso de ser de complejidad simple se debe valorar al paciente, al menos una vez, para determinar la necesidad de un seguimiento futuro. En caso de que la complejidad fuese moderada el paciente deberá ser evaluado cada 12-24 meses y, por último, si fuere de gran complejidad deberá ser valorada cada 6 a 12 meses.
En la HAP la función ventricular derecha se asocia con la severidad de los síntomas y con la supervivencia de los pacientes.
Los parámetros del ventrículo derecho tienen valor pronóstico; mientras que la mejoría o la preservación de la función ventricular derecha representan aspectos importantes en el manejo de la enfermedad.
Las mediciones de la función ventricular derecha no– invasivas, simples y reproducibles podrían mejorar el manejo del paciente.
Las mediciones ecocardiográficas son predictoras de supervivencia en los pacientes con HAP.
El estudio de van Wolferen SA, et al. (Eur Heart J 2007) también investigó la relación entre la estructura y la función ventricular derecha y la supervivencia de los pacientes en la HAPi.
Se realizó (n es igual a 64) resonancia magnética nuclear, cateterismo de corazón derecho y el test de la caminata de 6 minutos, tanto en el período basal como después de un año de seguimiento.
La estructura y la función ventricular derecha fueron analizadas como predictoras de mortalidad.
Se encontró que el bajo volumen sistólico, la dilatación ventricular derecha y la afectación del llenado ventricular izquierdo fueron predictores independientes de mortalidad.
Más aún, la disminución adicional del volumen sistólico, la dilatación progresiva del ventrículo derecho y la reducción adicional del volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo al año de seguimiento fueron los predictores más robustos de mortalidad.
Según las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier la supervivencia fue menor en pacientes con un índice de volumen sistólico menor o igual que 25 ml/m2, un índice de volumen de fin de diástole (VFD) del ventrículo derecho mayor o igual que 84 ml/m2 y un VFD del ventrículo izquierdo menor o igual que 40 ml.
Por lo que se puede concluir que el ventrículo derecho contiene información pronóstica en los pacientes con HAPi.
El volumen ventricular derecho grande, el volumen sistólico bajo y el volumen ventricular izquierdo reducido son predictores robustos e independientes de mortalidad y de fracaso del tratamiento.
El estudio de van de Veerdonk MC, et al. (J Am Coll Cardiol 2011) —cuyo propósito fue examinar la relación entre la resistencia vascular pulmonar (RVP) y la fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD) y la supervivencia en pacientes con HAP bajo tratamiento evaluó una cohorte de 110 pacientes con HAP incidente a quienes se realizó resonancia magnética nuclear, cateterismo de corazón derecho y test de la caminata de 6 minutos en el período basal.
Estas mediciones fueron repetidas en 76 pacientes después de 12 meses de tratamiento. Los resultados mostraron que 2 pacientes fueron sometidos a trasplante de pulmón; 13 murieron durante el primer año de tratamiento y 17 en el seguimiento de 47 meses.
La FEVD basal (HR: 0.938; p es igual a 0.001) y la RVP basal (HR: 1.001; p es igual a 0.031) fueron predictoras de mortalidad.
Los cambios en la FEVD (HR: 0.929; p es igual a 0.014) estuvieron asociados con la supervivencia; pero no fue así en los cambios en la RVP (HR: 1.000; p es igual a 0.820).
En conclusión, después del tratamiento para la HAP la función del ventrículo derecho se puede deteriorar a pesar de la reducción en la RVP.
La pérdida de la función del ventrículo derecho estuvo asociada con pobres resultados, irrespectivamente de cualquier cambio en la RVP.
Respecto a la función ventricular derecha en la HAP y la respuesta al tratamiento se puede comentar que:
• Existe necesidad de identificación de los parámetros del ventrículo derecho apropiados para una evaluación serial: – muy pocos estudios clínicos aleatorizados y controlados han incluido valoraciones de los parámetros del ventrículo derecho como evaluación de resultado.
• Los efectos de los tratamientos específicos para la HAP sobre la función ventricular derecha permanecen para ser investigados en forma completa.
El 4º Simposio Mundial de Hipertensión Pulmonar aboga por la inclusión de los índices de la función ventricular derecha como puntos finales secundarios en los estudios clínicos aleatorizados y controlados.
El desarrollo de un score pronóstico basado en los parámetros de la función ventricular derecha es actualmente un área de investigación.
Pero los parámetros elegidos para su inclusión en el score deben:
• Correlacionar con la contractilidad.
• Ser afectados por la HAP en forma predecible.
• Ser sensibles a los cambios: respuesta al tratamiento, progresión de la enfermedad.
• Ser mediciones donde la magnitud/dirección de los cambios predice el pronóstico.
A modo de resumen se puede comentar que:
• Los registros de hipertensión arterial pulmonar/hipertensión pulmonar enfatizan la necesidad y la importancia de un diagnóstico precoz en la HAP.
• El screening de rutina de los pacientes de alto riesgo, tales como los sujetos con enfermedad cardíaca congénita, es críticamente importante.
• La preservación/mejoría de la función del ventrículo derecho es un aspecto importante del manejo de la enfermedad.
