Congreso ACC – El significado para la ciencia de la evolución de los estudios clínicos de la hipertensión arterial pulmonar
La última Reunión Anual del American College of Cardiology se realizó en San Francisco, Estados Unidos. Uno de los temas más destacados en la cita fue el impacto para la ciencia del progreso de los estudios clínicos sobre hipertensión arterial pulmonar (HAP).
El análisis del curso temporal de los estudios clave controlados y aleatorizados para el tratamiento oral en la insuficiencia cardíaca crónica muestra que estos trabajos comenzaron en 1996 con el estudio V-HeFT-1, progresando paulatinamente hasta 2003, cuando se desarrollaron los estudios CHARM, COMET y EPHESUS.
Algunas observaciones generales sobre la falla cardíaca muestran que la evidencia sobre las opciones terapéuticas es bastante extensa desde la era “moderna” del manejo de la falla cardíaca que comenzó en los años 80 del siglo viejo con algunas excepciones en ciertos subtipos de falla cardíaca, especialmente la falla cardíaca con fracción de eyección preservada.
Los estudios controlados y aleatorizados en falla cardíaca generalmente han sido trabajos de gran escala con puntos finales clínicos (morbilidad/mortalidad) tales como: mortalidad por todas las causas, hospitalizaciones o eventos adversos cardíacos mayores (MACE).
Por otra parte, la historia de los estudios en la HAP comenzó en 1990 con el estudio PPH y se extenderá, al menos hasta 2014, con el estudio GRIPHON.
Algunas observaciones generales sobre la HAP muestran que desde los años 90 del siglo pasado la evidencia basada en las opciones terapéuticas se ha expandido en forma significativa.
Los estudios en la HAP controlados y aleatorizados han sido generalmente trabajos de menor escala, ensayos de corto plazo con puntos finales sustitutos, funcionales tales como 6MWD (punto final primario sustituto) y tiempo hasta el empeoramiento clínico (punto final secundario).
En relación al diagnóstico de falla cardíaca se puede decir que no hay un test diagnóstico único para falla cardíaca, sino que es un diagnóstico clínico basado en los antecedentes y en el examen físico.
Es importante focalizar más sobre los subtipos de falla cardíaca, tales como: falla cardíaca sistólica (falla cardíaca con baja fracción de eyección) y falla cardíaca diastólica (falla cardíaca con fracción de eyección preservada).
Se sabe que la clasificación de la enfermedad influencia la toma de decisiones sobre el tratamiento.
La definición propuesta para la falla cardíaca establece que:
• Es una anormalidad estructural o funcional del corazón que afecta la capacidad del ventrículo de llenarse o de eyectar sangre.
• Tiene síntomas clínicos característicos: disnea y fatiga que pueden limitar la tolerancia al ejercicio físico y retención de fluidos que puede conducir a congestión pulmonar, edemas periféricos, estertores pulmonares, etc.
Algunas cuestiones importantes relativas al diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar son:
• La cateterización del corazón derecho confirma el diagnóstico de HAP.
• El diagnóstico de la HAP ocurre frecuentemente con retraso realizándose más de 2 años después del comienzo de los síntomas.
• Se debe realizar screening de los pacientes de alto riesgo con el objetivo de identificar la HAP en forma precoz.
• La etiología específica de la HAP no siempre influencia la toma de decisiones respecto del tratamiento.
La definición hemodinámica de la HAP se basa en:
• Media de la presión arterial pulmonar (mPAP): mayor o igual que 25 mm Hg.
• Presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP): menor o igual que 15 mm Hg.
En forma opuesta, para el manejo de la falla cardíaca el número de tratamientos disponibles para tratar esta dolencia se ha incrementado tornando más complejo el proceso de toma de decisiones clínicas, siendo dudoso el tiempo, la secuencia y la adecuación del tratamiento.
Los estudios CHARM dejaron algunas enseñanzas respecto a la falla cardíaca, a saber:
• CHARM-Added:
– En pacientes con falla cardíaca crónica con baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo la adición de agentes BRAT a los IECA disminuyó significativamente el riesgo de mortalidad cardiovascular y de hospitalización por falla cardíaca.
– Los BRAT fueron agregados a la terapia óptima que incluían los IECA, bloqueantes Beta -adrenérgicos, espironolactona, bloqueadores cálcicos, glucósidos cardíacos, diuréticos, etc.
– Los BRAT generalmente fueron bien tolerados.
• CHARM-Alternative:
– En pacientes con falla cardíaca crónica con baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo e incapaces de tolerar los IECA el tratamiento con BRAT redujo significativamente la mortalidad cardiovascular y la hospitalización por falla cardíaca.
– Los BRAT fueron agregados a la terapia óptima que incluía bloqueantes Beta -adrenérgicos, espironolactona, bloqueadores cálcicos, glucósidos cardíacos, diuréticos, etc.
– Los BRAT generalmente fueron bien tolerados.
Dentro de las oportunidades en el manejo de la falla cardíaca se puede mencionar que se ha incrementado el reconocimiento de los subtipos de falla cardíaca, aunque persisten las limitaciones para un tratamiento basado en la evidencia en ciertos subtipos (por ejemplo: falla cardíaca con fracción de eyección preservada).
El manejo a largo plazo se basa en la clasificación de la enfermedad.
Por otra parte, la “terapia óptima” para la falla cardíaca en un “área en progreso”.
El estado del tratamiento para la falla cardíaca puede ser dividido en:
• Falla cardíaca sistólica (falla cardíaca con baja fracción de eyección):
– la medicina basada en la evidencia es robusta;
– existen múltiples estudios controlados y aleatorizados;
– hay consenso general sobre la fisiopatología y el tratamiento.
• Falla cardíaca diastólica (falla cardíaca con fracción de eyección preservada):
– hay carencia de medicina basada en la evidencia;
– los estudios controlados y aleatorizados no han sido concluyentes;
– el tratamiento es empírico y basado en los síntomas;
– por las comorbilidades los pacientes son tratados con IECA, BRAT, bloqueantes Beta -adrenérgicos, bloqueadores cálcicos, etc.
– hay consenso limitado sobre el mecanismo fisiopatológico y el tratamiento.
Dentro de las oportunidades para el manejo de la HAP es importante mencionar que se ha incrementado el número de tratamientos para esta condición; aunque la toma de decisiones clínicas es más compleja.
La terapia óptima debería ser individualizada. Se necesita evidencia médica y lineamientos sobre el manejo a largo plazo de la HAP.
En la HAP hay ciertos indicadores del pronóstico que se encuentran presentes en el nivel basal, y también durante el tratamiento, a saber:
• La clase funcional según la OMS.
• La capacidad de ejercicio.
• Los parámetros eco cardiográficos y hemodinámicos.
En el manejo de la falla cardíaca se recomiendan programas multidisciplinarios de manejo de la enfermedad, ya que un cuidado efectivo requiere un enfoque multidisciplinario que aborde los múltiples desafíos médicos, sociales y conductuales que presenta el paciente.
Los componentes clave para este programa de manejo son: i) la educación del paciente; ii) el estímulo al paciente para ser partícipe de su cuidado; iii) la estrecha monitorización del paciente; iv) la operación multidisciplinaria con una enfermera que maneje el caso.
Para finalizar con esta presentación, y a modo de resumen que contemple una mirada hacia el futuro se puede comentar que:
• Los registros continuarán proveyendo información importante acerca de la epidemiología de la HAP y de los patrones de práctica.
• Los ensayos clínicos de largo plazo en la HAP manejados por eventos proveerán datos robustos clínicamente relevantes y con una aplicación amplia en la práctica clínica.
• Los ensayos clínicos manejados por eventos le asignarán a la 6MWD un nuevo rol como punto final secundario de soporte a la variable de resultados de morbilidad/mortalidad.
