CONGRESO ACR – OSTEOARTRITIS: EL USO DE DROGAS Y EL RIESGO
En el Congreso ACR, organizado por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) y realizado en la ciudad de San Francisco, Estados Unidos, destacó la conferencia que hace relación de La evidencia más reciente sobre le tratamiento de la osteoartritis ¿Es posible volver atrás el reloj?
En las guías vigentes para el manejo clínico de la osteoartritis (OA) existe consenso acerca de la necesidad de una evaluación holística del paciente, y del tratamiento sintomático usando una combinación de terapias farmacológicas y no-farmacológicas.
Numerosos estudios han demostrado la eficacia del ejercicio para reducir el dolor de la OA (1), pero el problema con este enfoque terapéutico es el cumplimiento por parte de los pacientes.
Desde el éxito derivado de la introducción de los antibióticos se ha generado la cultura en el mundo occidental de que las drogas curan todo.
Los datos de la Iniciativa para la OA de Estados Unidos muestran que el 20% de los pacientes con OA de rodilla recibe antiinflamatorios no-esteroides (AINE), incluyendo coxib; una pequeña proporción (3%) opiáceos, aunque su uso está en aumento en Estados Unidos; y una considerable proporción recibe condroitín y glucosamina (39% y 42%, respectivamente).
Pero es importante señalar que 26% utiliza los AINE de venta libre, en muchos casos de manera esporádica, pero en otros de manera regular (2).
En una encuesta en 5 países europeos se encontraron cifras muy similares, con alrededor del 30% de los pacientes con OA de rodilla que recibían los AINE prescritos, y alrededor del 25% con los AINE de venta libre (3).
Muchos pacientes utilizan simultáneamente los AINE de venta bajo receta y los de venta libre, una práctica potencialmente peligrosa, sobre la que se debe alertar a los pacientes.
Los AINE se asocian con riesgo de acontecimientos adversos del tracto gastrointestinal superior. El riesgo de úlcera, la perforación y la hemorragia aumentan con la dosis (4) y dan cuenta de un considerable número de muertes anuales.
Desde la introducción de los coxibs se hizo evidente que los AINE también se asocian con riesgo cardiovascular, que parece estar relacionado con el grado de selectividad COX-1/COX-2 (5).
El naproxeno y las dosis bajas de ibuprofeno han demostrado de manera consistente el menor riesgo cardiovascular, pero se han asociado con mayor riesgo gastrointestinal (6,7).
Los AINE también se asocian con aumento de la presión arterial y retención de líquido en grado variable, y pueden provocar insuficiencia renal (6,8).
En un estudio se encontró un riesgo de insuficiencia renal particularmente elevado con meloxicam, aunque este hallazgo pudo haber estado sesgado.
El riesgo de acontecimientos adversos gastrointestinales aumenta rápidamente al iniciar el tratamiento con AINE.
Del mismo modo, en un estudio de cohorte —que incluyó 83.677 pacientes hospitalizados por un primer infarto de miocardio— se encontró que el riesgo de infarto de miocardio recurrente, o muerte, aumentó en los usuarios de AINE desde el comienzo del tratamiento, y persistió mientras se mantuvo (9).
En ensayos clínicos aleatorizados controlados a corto plazo es improbable que sean capturados ciertos efectos adversos de drogas.
En ese sentido, los estudios observacionales a largo plazo son más útiles porque reflejan mejor el uso de la medicación en la práctica clínica.
Tradicionalmente, el paracetamol ha sido considerado una droga segura.
No obstante, una revisión sistemática de estudios observacionales a largo plazo encontró un aumento del riesgo de acontecimientos adversos cardiovasculares asociado con el uso de paracetamol, que en todos los casos mostró una relación dosis-respuesta (10).
Si bien este hallazgo podría deberse al sesgo de canalización eso no explicaría la relación dosis-respuesta.
Esa consecuencia podría haberse debido al débil efecto AINE de paracetamol o, alternativamente, a que los pacientes que requirieron las dosis más elevadas podrían haber tomado simultáneamente un AINE de venta libre.
De todos modos, una reciente revisión sistemática encontró que paracetamol no fue una droga clínicamente efectiva en pacientes con OA (11).
Un estudio grande caso-control (3833 casos, 20.000 controles) que utilizó una base de datos española de atención primaria no encontró asociación entre el infarto de miocardio no-fatal y el uso de AINE en pacientes con riesgo cardiovascular de bajo a intermedio.
En cambio, sí encontró una moderada asociación en pacientes con alto riesgo cardiovascular, o cuando los AINE fueron usados durante más de un año con el máximo riesgo en los pacientes de alto riesgo basal y el uso prolongado de los AINE tradicionales.
En cambio, en este estudio no se encontró aumento del riesgo de infarto de miocardio asociado con el uso de paracetamol, condroitín o glucosamina (12).
Otro estudio de diseño similar (2888 casos, 20.000 controles) que usó la misma base de datos no encontró aumento del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) asociado con el uso de AINE como grupo.
Sin embargo, se notó aumento del riesgo de ACV con el uso de diclofenac, especialmente en altas dosis, por períodos prolongados o en pacientes con elevado riesgo cardiovascular.
No se encontró asociación entre el riesgo de ACV y el uso de naproxeno, ibuprofeno, paracetamol, glucosamina ni condroitín (13).
En síntesis, la evidencia muestra que los AINE se asociaron con aumento del riesgo de diversos acontecimientos adversos serios, especialmente en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades y riesgo cardiovascular elevado.
A pesar de que los médicos evitan prescribir un AINE a esos pacientes con OA ellos tienden a buscar aliviar el dolor de la enfermedad mediante un AINE de venta libre, por lo que deben ser específicamente alertados sobre los riesgos.
En conclusión:
• El impacto de la OA se incrementa en el contexto de una población que envejece y en la cual aumenta la prevalencia de la obesidad.
• Los AINE se utilizan habitualmente, pero se asocian con efectos adversos significativos, especialmente en pacientes con elevado riesgo cardiovascular preexistente.
• Al seleccionar la terapia más adecuada de la OA se necesita una cuidadosa consideración de los riesgos individuales.
Referencias
1 Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum Dis. 2015; 64(4):544-8.
2 Kingsbury SR, Hensor EMA, Walsh CAE, Hochberg MC, Conaghan PG. How do people with knee osteoarthritis use osteoarthritis pain medications and does this change over time? Data from the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Res Ther. 2013; 15(5):R106.
3 Kingsbury SR, Gross HJ, Isherwood G, Conaghan PG. Osteoarthritis in Europe: impact on health status, work productivity and use of pharmacotherapies in five European countries. Rheumatology (Oxford). 2014; 53(5):937-47.
4 Castellsague J, Riera-Guardia N, Calingaert B, Varas-Lorenzo C, Fourrier-Reglat A, Nicotra F, et al. Individual NSAIDs and upper gastrointestinal complications: a systematic review and meta-analysis of observational studies (the SOS project). Drug Saf. 2012; 35(12):1127-46.
5 Varas-Lorenzo C, Riera-Guardia N, Calingaert B, Castellsague J, Salvo F, Nicotra F, et al. Myocardial infarction and individual nonsteroidal anti-inflammatory drugs meta-analysis of observational studies. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2013; 22(6):559-70.
6 Fine M. Quantifying the impact of NSAIDassociated adverse events. Am J Manag Care. 2013; 19(14 Suppl):s267-72.
7 Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, Baron JA, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: metaanalyses of individual participant data from randomised trials. Lancet (London, England). 2013; 382(9894):769-79.
8 Huerta C, Castellsague J, Varas-Lorenzo C, García Rodríguez LA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population. Am J Kidney Dis. 2005; 45(3):531-9.
9 Schjerning Olsen A-M, Fosbøl EL, Lindhardsen J, Folke F, Charlot M, Selmer C, et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation 2011; 123(20):2226-35.
10 Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S, Latchem S, Constanti M, Miller P, et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis. 2015; DOI: 10. 1136/annrheumdis-2014-206914.
11 Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Pinheiro MB, Lin C-WC, Day RO, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomized placebo controlled trials. BMJ. 2015; 350:h1225.
12 de Abajo FJ, Gil MJ, García Poza P, Bryant V, Oliva B, Timoner J, et al. Risk of nonfatal acute myocardial infarction associated with non-steroidal antiinflammatory drugs, non-narcotic analgesics and other drugs used in osteoarthritis: a nested casecontrol study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014; 23(11):1128-38.
13 García-Poza P, de Abajo FJ, Gil MJ, Chacón A, Bryant V, García-Rodríguez LA. Risk of ischemic stroke associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs and paracetamol: a population-based case-control study. J Thromb Haemost. 2015; 13(5):708-18.
