En las 76° Sesiones Científicas 2016 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), Combinación para el éxito fue la charla desarrollada por la doctora Ildiko Lingvay, Profesora Asociada de la División de Endocrinología en la Universidad de Texas, Southwestern Medical Center, Dallas, Texas.
Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, es necesaria y beneficiosa la intervención temprana (estudio UKPDS), siendo la metformina el fármaco de primera elección y teniendo como objetivo una HbA1c < 7% (American Diabetes Association). Será preciso modificar el tratamiento de los pacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no se alcanzan en 3-6 meses, se debe intensificar la intervención para maximizar sus beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia.
Un tratamiento exitoso debería ser temprano, intensivo, debería tratar la fisiología, evitar los efectos secundarios y maximizar los beneficios no glucémicos. En cuanto al tratamiento combinado, las características ideales que se pueden mencionara son que presenta mecanismos de acción complementarios, efectos secundarios mínimos y no acumulativos (hipoglucemia y ganancia de peso). Además presenta efectos beneficiosos no glucémicos relacionados con la presión arterial, lípidos, nefropatía y enfermedad cardiovascular. En cuanto a las limitaciones, se pueden mencionar la mayor carga de tratamiento, efectos secundarios acumulativos, incremento del costo y aún datos limitados sobre su uso.
En primera línea la mejor opción sigue siendo metformina y en segunda línea los agonistas del receptor de GLP-1/ inhibidores DPP-4 + inhibidores de SGLT-2. El tratamiento tiene como objetivos asegurar al paciente una buena calidad de vida, disminuir el riesgo de complicaciones específicas y de eventos cardiovasculares que son la principal causa de mortalidad.
Los GLP-1 promueven la neogénesis y la proliferación celular, inhibe la apoptosis e incrementa la masa de células L y tienen efectos positivos en vías involucradas en la aterogénesis vascular, función endotelial y protección ventricular. La inhibición de la enzima DPP-4, junto con potenciar las acciones de la GLP1, modula la actividad de varios péptidos vasculares que se asocian a protección cardiovascular y los SLGT2, más allá del control glicémico, modifican positivamente una serie de factores del riesgo cardiovascular, como la presión arterial, el peso, la hiperinsulinemia, albuminuria, adiposidad visceral y stress oxidativo. La combinación de estos fármacos representa un importante potencial para reducir la enfermedad cardiovascular de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Hay en la actualidad varias preguntas clave sin respuestas, relacionadas con si es posible alterar la progresión de la enfermedad con una estrategia terapéutica intensiva segura, si se debe tratar más allá de los objetivos glucémicos y si puede una estrategia con agonistas del receptor de GLP-1 más inhibidores de SGLT-2 reducir aún más el riesgo de enfermedad cardiovascular que una estrategia individual.
En resumen , el tratamiento combinado con mecanismos complementarios de acción es una estrategia fisiológica para el tratamiento de la diabetes y tiene el potencial de alterar el curso de la enfermedad. Las incretinas y los inhibidores de SGLT-2 son sumamente adecuados para el tratamiento combinado además de metformina.
