Congreso AEPC – La perspectiva del cirujano: el riesgo del VSR y sus implicaciones
En la Reunión Anual de la Asociación Europea de Cardiologia Congénita y Pediátrica, realizada en la ciudad de Londres, Reino Unido, se discutieron, entre otros importantes temas de interés, la enfermedad cardíaca congénita pediátrica y el VSR (Virus Sincicial Respiratorio).
Se sabe que la cirugía cardíaca realizada durante el período sintomático de una infección por VSR se asocia con elevado riesgo de complicaciones post-operatorias, especialmente con hipertensión pulmonar.
Estas complicaciones parecerían ser más frecuentes y de mayor severidad en pacientes en los que se practicó una cirugía precoz, en comparación contra aquellos en los que la cirugía fue realizada en forma diferida.
Desde el punto de vista hemodinámico también se sabe que las admisiones hospitalarias por infecciones respiratorias en niños pequeños con trastornos cardíacos congénitos significativos se asocian principalmente con condiciones desfavorables extracardíacas, tales como malnutrición, trastornos genéticos, afecciones respiratorias.
El VSR es el agente infeccioso más comúnmente identificado en estos pacientes. La inmunoprofilaxis contra el virus incompleta incrementa el riesgo de hospitalización.
La hospitalización por bronquiolitis tiene importantes consecuencias emocionales para los padres y hermanos, y persisten hasta varios meses después del egreso de la institución.
La magnitud de este impacto parecería vincularse más con la duración de la hospitalización y con el nivel educativo de los padres que con la edad gestacional del niño, o con la presencia de ECC (Lapillone, BMC Pediatr 2012; 12:171).
Más de la mitad de las admisiones hospitalarias relacionadas con infecciones respiratorias agudas en niños con ECC son debidas a bronquiolitis.
Los niños con ECC tienen mayores tasas de hospitalización, internaciones más prolongadas y mayor riesgo de muerte si están infectados por VSR, en comparación contra los niños sin ECC.
Las complicaciones cardiovasculares asociadas con enfermedad por VSR son: las taquiarritmias, el bloqueo A-V, la pericarditis, la miocarditis y la disfunción ventricular derecha.
Indudablemente, la carga de la enfermedad por VSR declinará una vez que esté disponible una vacuna.
Mientras tanto, para reducir la morbimortalidad la inmunoprofilaxis con palivizumab es una herramienta útil en pacientes de alto riesgo.
Los estudios fármaco económicos que evalúan la calidad de vida ajustada por años proporcionan importante información acerca de su costo-efectividad.
Los cirujanos se enfrentan con numerosos desafíos cuando se presenta una infección por VSR en niños con ECC.
En primer lugar, no siempre es sencillo encontrar disponibilidad de camas en las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).
Por otra parte, ante la simple sospecha de una infección por VSR — en términos de progresión de la enfermedad cardiovascular— las cirugías deben ser reprogramadas, por lo general no antes de las 4 semanas, con todas las consecuencias que esto implica.
También deben tenerse en cuenta: i) la necesidad de aislamiento durante la estadía en la UCIP; ii) la instrumentación de un manejo de la profilaxis posterior a la hospitalización hasta la realización de la cirugía.
Todos estos puntos son relevantes dado que se trata de una población que en muchas ocasiones terminará bajo la necesidad de un trasplante cardiopulmonar.
El primer aspecto a considerar es la escasez de camas en las UCIP, particularmente durante la estación del VSR.
En España, la mayor incidencia de casos de infección por VSR se produce entre los meses de octubre y marzo.
Durante ese lapso en el Hospital Gregorio de Marañón de Madrid en los años 2009 y 2013 ingresaron 104 pacientes con infección por VSR, el 45% en diciembre y el 70% entre diciembre y enero.
La mediana de edad de esos ingresos fue de 2 meses. El 80% de los niños que se hospitalizaron por una infección por VSR era menor a 4 meses de edad.
La mediana de la duración de la hospitalización fue de 3 días. El 74% de los niños permaneció en la unidad por menos de 5 días.
En otra institución española —el Hospital Carlos Haya, de Málaga— se reportó que la proporción de cirugías canceladas era del 6.3%, pero crecía al 16% durante la temporada del VSR.
La disponibilidad de camas en las UCIP durante los meses en los que aumenta la incidencia del VSR sin lugar a dudas es un verdadero problema en la práctica cotidiana.
Además, ante la simple sospecha de una infección por VSR las cirugías deben ser reprogramadas.
En el Hospital General Universitario Gregorio de Marañón entre noviembre de 2012 y marzo de 2013 se pospuso la cirugía en 14 pacientes con ECC debido a la sospecha de infección por VSR. Sin embargo, sólo en uno de ellos se pudo confirmar la etiología por VSR.
Eso motivó que se demoraran las operaciones, en promedio hasta 4 semanas, después de que se pudieron revalorar los casos.
En muchos casos esta demora finalmente excluye a muchos niños de la oportunidad quirúrgica debido al riesgo de hipertensión pulmonar, al empeoramiento del estado general, al desarrollo de shunt derecha–izquierda (Fallot, Glenn), o a la emergencia de cardiomiopatías o al fallo cardíaco congestivo.
Según se desprende de los datos del estudio CIVIC-21 el caso de los niños con síndrome de Down es de particular relevancia debido a su elevada asociación con mayor riesgo de infecciones respiratorias agudas y a hospitalizaciones por VSR, con y sin ECC.
La tasa de ocupación de camas en las UCIP por causa de infecciones por VSR es un factor relevante, tanto en las unidades generales como en las especializadas, dado que obligan a disponer de habitaciones de aislamiento con personal exclusivo a fin de reducir el riesgo de transmisión nosocomial.
Las infecciones por VSR llevan a postergar cirugías, y a incrementar las listas de espera quirúrgica.
Las estrategias propuestas son: la realización de tests diagnósticos para descartar infección por VSR antes de la cirugía, y la inmunoprofilaxis completa en los pacientes de mayor riesgo.
Sería de capital importancia el mejoramiento de la tasa de diagnóstico ya que, por ejemplo: en el estudio CIVIC se sospechó una infección por VSR en el 13.5% de los niños con ECC admitidos en la UCIP, pero el diagnóstico de VSR sólo se confirmó en el 3.8% del total.
Palivizumab está indicado para la prevención de enfermedad severa del tracto respiratorio inferior que requiera hospitalización causada por VSR en niños de alto riesgo:
i) nacidos a las 35 semanas de gestación o menos; y con menos de 6 meses de edad al comienzo de la estación de VSR; ii) menores de 2 años de edad que requieran tratamiento por displasia broncopulmonar dentro de los 6 meses previos; iii) menores de 2 años de edad con ECC significativa desde el punto de vista hemodinámico.
El consenso sobre la profilaxis de la infección por VSR en cardiología pediátrica, realizado en España y publicado en 2010 (Medrano-López, An Pediatr 2010; 72:432) recomienda la profilaxis con palivizumab en pacientes menores de 24 meses de edad durante la estación de VSR, en presencia de ECC, hipertensión pulmonar, cardiomiopatías, arritmias, trasplante y cuando haya asociaciones con otros factores de riesgo, tal como, por ejemplo, el síndrome de Down.
En conclusión, es necesario estar muy alerta durante la temporada del VSR, y asegurarse la disponibilidad de camas en la UCIP. Para eso es clave el trabajo en equipo. Se deben evaluar cuidadosamente los factores individuales de riesgo, y adoptar todas las medidas que eviten la diseminación nosocomial del VSR. La inmunoprofilaxis completa es mandatoria para los pacientes de mayor riesgo.
