El último Congreso de la Asociación Latinoamericana de Tórax se realizó en Montevideo, capital de Uruguay. En ALAT se hizo hincapié en la broncodilatación como aspecto básico del tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y el rol que desempeña indacaterol en ese escenario.
En individuos sanos el flujo de aire no está obstaculizado; la elasticidad y la estructura pulmonar permiten la inspiración y espiración normal de aire. En pacientes con EPOC, sin embargo, existen distintos cambios patológicos que producen la obstrucción del aire. En primer lugar, se pierde la elasticidad de los alveolos, lo cual dificulta la espiración. Por otro lado, los filamentos de proteína que le dan forma y resistencia a la estructura pulmonar están destruidos, produciendo un colapso y estrechamiento de las vías respiratorias bajas. Adicionalmente, las vías respiratorias están inflamadas y existe una sobreproducción de secreciones, lo que empeora aún más el flujo del aire.
En pacientes con EPOC se produce un atrapamiento de aire en los alvéolos, a lo cual se le conoce como hiperinsuflación. Los fisioterapeutas aconsejan a los pacientes exhalar el aire lentamente. Muchos de los pacientes han aprendido estas técnicas y por este motivo pueden caminar distancias mayores. No obstante, cuando suben escaleras suelen experimentar un incremento de la tasa respiratoria y no son capaces de realizar las técnicas. Debido a que no pueden espirar lentamente la hiperinsuflación empeora durante el ejercicio (hiperinsuflación dinámica) y es el motivo por el cual los pacientes con EPOC presentan una disnea considerable.
Radiográficamente, se puede observar que en el paciente con EPOC el diafragma se ve forzado hacia abajo debido al atrapamiento de aire. Este movimiento forzado se debe a que existe una pérdida de la capacidad inspiratoria. El paciente con EPOC presenta una menor cantidad de espacio para inspirar aire.
Los pacientes que tienen esta condición requieren de una simple solución: la broncodilatación. Al obtener una máxima broncodilatación es posible abrir las vías respiratorias bajas e incrementar el VEF1. Adicionalmente, es posible mejorar el volumen pulmonar, permitiendo un mayor ingreso de aire.
Durante el ejercicio, cuando la ventilación aumenta en un individuo normal, el volumen pulmonar espiratorio final se mantiene. El volumen pulmonar total aumenta, permitiendo un mayor ingreso de oxígeno. En pacientes con EPOC el volumen pulmonar espiratorio final es mayor aún en condiciones de reposo debido al atrapamiento de aire. Por esta razón, al final de una espiración, el volumen pulmonar es mayor al de un individuo normal. Durante el ejercicio el atrapamiento de aire empeora (hiperinsuflación dinámica).
Mediante la broncodilatación es posible eliminar el aire atrapado en el pulmón, lo que a su vez permite mejorar la capacidad inspiratoria del paciente.
En el estudio ECLIPSE se observó que algunos pacientes tras una caminata de 6 minutos, independientemente del estadio GOLD al que pertenecieran, eran capaces de recorrer distancias de hasta 900 metros, mientras que otros sólo recorrían menos de 100 metros. Así pues, dentro de una misma categoría GOLD se observa que se puede encontrar heterogeneidad, lo que significa que existen otros factores que influyen sobre la capacidad de realizar ejercicio, como el tono muscular, la hiperinsuflación dinámica y la presencia de comorbilidades.
Hoy las guías establecen que el uso de broncodilatadores constituye la piedra angular en el tratamiento de la EPOC. Mediante la broncodilatación es posible eliminar el aire atrapado en el pulmón, lo que permitirá mejorar la hiperinsuflación tanto en el reposo como en el ejercicio.
El manejo de EPOC establecido por las guías GOLD puede ser un poco complejo, pero para cada una de las categorías GOLD el tratamiento debe contemplar el uso de un broncodilatador.
Las guías GOLD no recomiendan el uso de algún broncodilatador en particular, dan la opción entre el uso de un beta-agonista o un antimuscarínico de acción prolongada. La elección del médico tratante dependerá de distintos factores, entre ellos, su nivel de eficacia.
Para lograr un tratamiento exitoso es importante iniciarlo durante la manifestación de los primeros síntomas, en las etapas tempranas de la enfermedad. Si no se inicia a tiempo el tratamiento adecuado es probable que después existan pocas vías respiratorias que puedan ser tratadas, sin embargo, si se trata en forma temprana se podrá salvaguardar una mayor cantidad de vías respiratorias y retrasar el progreso de la enfermedad.
Indacaterol es un nuevo beta-agonista de uso diario. Se analizarán dos estudios que comparan las formulaciones tradicionales utilizadas dos veces al día con este nuevo agente de una sola dosis.
El estudio INLIGHT 2 comparó Indacaterol (150 microgramo/día) con salmeterol (50 microgramo dos veces al día) durante 26 semanas. Los criterios de valoración principal se evaluaron a las 12 semanas y los criterios secundarios, en la semana 26.
En la semana 12 se observó una clara diferencia entre Indacaterol y salmeterol, favoreciendo el beta-agonista de acción prolongada. La diferencia observada en términos de función pulmonar fue de aproximadamente 60 mL. En la semana 26 la diferencia observada en función pulmonar fue de 70 Ml.
El estudio INVOLVE de 52 semanas comparó el uso de Indacaterol 300 microgramo /día y 600 microgramo/día con placebo y formoterol 12 microgramo dos veces al día. Aquí se observó un patrón muy similar al estudio INLIGHT 2. En la semana 12 los pacientes tratados con Indacaterol 300 microgramo/día presentaron una clara ventaja en términos de función pulmonar observándose una diferencia de 100 mL (VEF1) en comparación con formoterol. En la semana 52 se observó una diferencia de 110 mL.
Cabría preguntarse si esas diferencias se traducen efectivamente en un mayor alivio para los pacientes con EPOC. Existen dos formas de analizar esto objetivamente durante un estudio clínico: el índice de disnea transicional (TDI) y el cuestionario de calidad de vida de St. George.
El índice de disnea transicional permite medir la disnea; un cambio de puntaje de 1 representa una mejora clínicamente significativa. El cuestionario de St. George, por otra parte, refleja el estado de la salud; una disminución de 4 puntos representa en este caso una mejora clínicamente relevante.
En el estudio INLIGHT se observó que el puntaje medio de TDI de los pacientes tratados con Indacaterol fue de 1.45, mientras que el puntaje medio de los pacientes tratados con salmeterol fue de 0.90, siendo la diferencia entre los dos agentes activos altamente significativa.
Por otro lado, en términos de respuesta se observó que 60% de los pacientes en el grupo Indacaterol y 51% del grupo salmeterol alcanzó el umbral de 1 punto en el índice TDI. Si se analiza el cuestionario de St. George se observa una diferencia de 10% entre los grupos salmeterol e Indacaterol.
El estudio de 26 semanas INHANCE comparó Indacaterol (75 microgramo, 150 microgramo, 300 microgramo y 600 microgramo una vez al día) con placebo, formoterol (12 microgramo dos veces al día) y tiotropio (18 microgramo una vez al día). Los resultados de la semana 12 revelaron una diferencia de 40 mL entre Indacaterol (150 microgramo, 300 microgramo) y tiotropio. En la semana 26 aún se observó una diferencia de 40 mL con la dosis mayor de Indacaterol en comparación con tiotropio. Se observó que con Indacaterol se obtuvieron puntajes medios más elevados de TDI en comparación con placebo. En términos de respuesta, se observó que con la dosis de 300 microgramo/día Indacaterol logró cambios clínicamente importantes (mayor o igual que 1 punto) en un mayor número de pacientes en comparación con tiotropio (65.8% vs 55.0%, respectivamente).
Adicionalmente, Indacaterol presentó un mejor puntaje de calidad de vida y hubo un mayor número de pacientes en este grupo que logró un cambio clínicamente importante (mayor o igual que 4 puntos), siendo la diferencia entre Indacaterol y tiotropio de aproximadamente 5%.
Otra alternativa para evaluar la eficacia de un medicamento broncodilatador es a través de un análisis de uso de medicamentos de rescate. Si el paciente está asintomático, no hará uso de estos medicamentos. Se observa que con Indacaterol se puede obtener un porcentaje mayor de días libres de medicamentos de rescate en comparación con tiotropio, 56.7% vs 46.1%, respectivamente.
Los datos expuestos indican claramente que Indacaterol es altamente efectivo en contraste con otros broncodilatadores, inclusive que tiotropio, un broncodilatador de características similares y de uso frecuente en la práctica clínica.
El estudio comparativo INTENSITY favoreció claramente a Indacaterol (150 microgramo/día) vs tiotropio (18 microgramo/día) con una diferencia de aproximadamente 8%. En relación con la calidad de vida, también se observó una diferencia de aproximadamente 8% en el puntaje del cuestionario de St. George a favor de Indacaterol.
Una diferencia importante entre Indacaterol y tiotropio es el tiempo de inicio de acción. Tiotropio tiene un tiempo de inicio de acción tardío; dentro de los primeros 60 minutos logra una mejora de función pulmonar de 120 mL, no obstante dentro de los primeros 5 minutos sólo logra una mejora de 50 mL. En contraste, Indacaterol presenta un rápido inicio de acción; logra una mejora de 120 mL en tan sólo los primeros 5 minutos de administración.
A pesar de que las guías GOLD no establecen una preferencia por el uso de antimuscarínicos o beta-agonistas de acción prolongada, de acuerdo a la evidencia expuesta se observa claramente que Indacaterol es una buena opción como tratamiento de primera línea.
Es importante analizar cómo funciona Indacaterol tanto en relación con la hiperinsuflación y la resistencia al ejercicio. En un estudio del año 2011 se constató que luego de una dosis diaria de Indacaterol la capacidad inspiratoria mejoró significativamente al final de una sesión de ejercicio, observándose un incremento de 190 mL. Luego de 21 días de tratamiento los pacientes son capaces de inspirar 280 mL de aire adicional, lo cual aumentó un 20% más del tiempo de ejercicio inicial.
En resumen, se puede concluir que, en comparación con otros broncodilatadores, Indacaterol es superior en la optimización de la función pulmonar y la calidad de vida en los pacientes con EPOC. Adicionalmente, los datos indican que no existe un aumento de efectos adversos con el uso de este agente cuando se compara con agentes similares.
Está comprobado que cuanto mayor sea la broncodilatación obtenida, mayores serán los beneficios en términos de exacerbaciones. Las exacerbaciones están directamente asociadas a la mortalidad; por ende, si se logra una buena broncodilatación, es posible retrasar tanto el progreso de la enfermedad como la mortalidad.
Por este motivo, la broncodilatación es el objetivo clave del tratamiento de la EPOC y las guías de tratamiento recomiendan su uso en todas las etapas de la enfermedad. Para obtener la máxima broncodilatación se debe utilizar agentes efectivos. Indacaterol es en la actualidad el mejor exponente de los agentes broncodilatadores, pudiendo mejorar síntomas y la capacidad de ejercicio.
