La Asociación Psiquiátrica Mexicana celebró su Congreso XXIII en la ciudad de Guadalajara. En la cita, se realizó una comparación entre la depresión unipolar y la depresión bipolar.
Actualmente existe una controversia en la práctica clínica entre la distinción de la depresión unipolar y la depresión bipolar. A través de la historia ha habido una evolución en los conceptos de los trastornos afectivos. Cerca de 300 años a.C., algunos grandes pensadores como Hipócrates ubicaban, en individuos con alteraciones mentales y emocionales, conceptos que siguen siendo utilizados hoy en día y reconocían cambios de carácter emocional, mental y conductual en el ser humano. Hipócrates acuñó el concepto de melancolía vinculándolo con la teoría de los humores donde la bilis negra se asociaba con un ánimo abatido, característico de lo que hoy se denomina depresión.
En Roma, aproximadamente 200 años d.C., Areteo de Capadocia, un destacado médico de origen griego, reconoció en un mismo individuo oscilaciones entre elevación y abatimiento emocional, por esta observación se le acredita la primera descripción de lo que hoy se llama trastorno bipolar.
Fue hacia finales del siglo XIX y principios del siglo XX que surge la gran clínica europea, y con ella destacados autores, como el doctor Emil Kraepelin, que hace una descripción de lo que llama psicosis maníaco- depresiva y distingue la presencia de la depresión como una característica independiente de este trastorno.
Actualmente, se ha ubicado al trastorno bipolar con una prevalencia mucho mayor de la que originalmente se consideraba al utilizarse el concepto de “espectro”, que se define como un conjunto de condiciones que comparten características clínicas.
La depresión es una enfermedad recurrente, de curso crónico, que tiene un impacto muy importante en el ser humano. Las fases de la depresión también pueden servir para entender lo que pasa con el trastorno bipolar. Así como existen recaídas se podría hablar también de cambios de fase, por ejemplo, en los episodios hipomaníacos o maníacos, o un curso a lo largo del tiempo donde puede haber remisiones y exacerbaciones.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que para el año 2020, la depresión será la segunda enfermedad más incapacitante sólo superada por la enfermedad cardiovascular; y para 2030 se perfila como la número uno. Estos datos resaltan la importancia de detectar y tratar oportunamente esta enfermedad
Cuando se analizan los polos de la enfermedad se puede reconocer que hay individuos que sólo presentan fases depresivas pero que eventualmente tienen la posibilidad, en un porcentaje que no es menor a 10%, de presentar un episodio de manía y convertirse en un trastorno bipolar. Esto ha llevado a la idea de que debería haber un vínculo estrecho entre los trastornos bipolares y unipolares, aunque por otra parte, existen argumentos biológicos, clínicos y sociales que hacen pensar que podrían ser entidades diferentes. Existen factores como el uso de sustancias y algunas enfermedades no psiquiátricas que pueden generar cambios emocionales que clínicamente serían indistinguibles de los trastornos afectivos, por eso siempre debe realizarse un diagnóstico diferencial cuando se evalúa a un paciente con trastorno afectivo.
En la práctica clínica habitual, al hacer el primer diagnóstico, se piensa más en un trastorno depresivo unipolar en aquellos individuos que sufren episodios depresivos, pero, cuando en ellos se lleva un seguimiento estrecho, la evaluación diagnóstica puede modificarse y aparecen con mayor frecuencia los diagnósticos de trastornos bipolar tipo 1 y 2. Esto muestra la tendencia que tienen los trastornos afectivos a variar a través del tiempo y muchas veces es lo que brinda la pauta definitiva para poder establecer un diagnóstico certero. Este es uno de los grandes retos de la psiquiatría actual.
Otro fenómeno que influye en la dificultad de detección y separación diagnóstica es la presencia de viraje, que puede presentarse espontáneamente pero que también se asocia con maniobras terapéuticas, tanto en el corto como en el mediano y largo plazo, se observa a individuos que cuando son sometidos a tratamiento viran hacia una fase de elevación emocional y en ese momento es posible notar que son individuos bipolares. La categoría de trastorno bipolar tipo 3, que se refiere a individuos que habiendo sido sometidos a una maniobra terapéutica tienen un cambio de un estado depresivo a un estado de manía, se expresa clínicamente asociado a distintas modalidades de tratamiento, particularmente con antidepresivos.
Un estudio muestra que se produce una conversión de depresión unipolar a trastorno bipolar en un seguimiento de 20 años, que va desde un rango de 0.5% a 1% anual. En el primer grupo de estudio, que se refiere a 1% de conversión anual a trastorno bipolar I destacan los factores de ser hombre, tener un inicio temprano y en ellos la participación genética no es tan importante. En el caso del segundo grupo, donde el viraje es de 0.5% anual hacia la depresión bipolar II, las características detectadas son el sexo femenino, una historia familiar positiva de bipolaridad y un inicio más tardío.
Otro hecho que ha sido claramente documentado en los estados bipolares son las fases predominantes del trastorno. En un individuo bipolar hay más presencia de depresión, es importante reconocerlo porque el objetivo terapéutico podría estar más dirigido a las fases depresivas, que podrían tener las mayores consecuencias para el individuo en comparación con las fases maníacas.
Debido a la controversia que existe en la distinción entre la depresión unipolar y bipolar cabría preguntarse si se trata de una misma entidad clínica o de trastornos diferentes. Los datos de investigación epidemiológica, clínica y social disponibles hasta ahora no ayudan a responder estas preguntas pues la metodología para evaluar esta información no ha sido optimizada para obtener resultados válidos. Por un lado existe la posibilidad de un individuo que en un continuum pueda tener un trastorno unipolar y pasar al trastorno bipolar; un individuo que tiene sólo las fases depresivas o alternancia de fases de elevación no severa con depresión en el bipolar II o bien elevaciones de mayor magnitud con depresión en el bipolar I.
Para respaldar la idea de que la depresión unipolar y la depresión bipolar son una misma entidad clínica, se tendría que considerar a la depresión con o sin manía como el mismo trastorno, la depresión y manía podrían ser conceptualizadas como condiciones diferentes pero altamente comórbidas, como ocurre con la ansiedad y la depresión. En apoyo de este modelo se observaría ausencia de diferencias replicables en la biología, curso, sintomatología y antecedentes psicosociales.
Con la propuesta opuesta, donde se conceptualiza la depresión unipolar y bipolar como entidades clínicas diferentes, la depresión se entendería dentro del trastorno unipolar y bipolar cualitativamente diferente en la etiología y la fenomenología. Esta propuesta está reflejada en los sistemas modernos de clasificación de los trastornos mentales como el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM). La depresión bipolar sería concebida como más endógena que la depresión unipolar.
Habría evidencia biológica más pronunciada en la depresión bipolar respecto de la depresión unipolar, con una contribución genética más sólida, cursos clínicos diferentes, sintomatología variable con predominio de algunos síntomas sobre otros, con una contribución diferente al curso, evolución y pronóstico con desencadenantes psicosociales menos pronunciados.
Es importante señalar que en la depresión bipolar se presenta la mayor parte de los intentos de suicidio y de suicidios consumados. En un estudio de casi 3,000 individuos, 50% reportó al menos un intento previo de suicidio, 32% tuvo al menos un intento estando deprimido y 27% tuvo al menos un intento en estado maníaco.
Dentro de las modificaciones más importantes de la nueva versión del DSM-V está la separación de los capítulos: ya no existe un capítulo de trastornos afectivos donde se incluya al trastorno depresivo unipolar y al trastorno bipolar, ahora se encuentran en capítulos diferentes –trastornos bipolares/trastornos relacionados y trastornos depresivos–, donde se enfatizan las diferencias que, bajo argumentos científicamente validados, podrían tener. Asimismo, los episodios mixtos en el trastorno bipolar han sido sustituidos por el concepto de rasgos mixtos, abriendo la posibilidad de que el individuo con presencia de elevaciones del afecto tenga rasgos depresivos, pero también cuando presente un trastorno depresivo mayor tenga rasgos mixtos. Se presenta también, otra categoría, la de “Otro Trastorno Específico Bipolar y trastornos relacionados”, que abarca los individuos con hipomanía sin criterios de tiempo o número de síntomas.
Los datos que apoyan el diagnóstico de depresión unipolar son una edad de inicio tardía del primer episodio, episodios de mayor duración, la historia familiar de trastorno bipolar no está presente y algunas de las manifestaciones clínicas predominantes serían insomnio inicial, baja de apetito o pérdida de peso y quejas somáticas. En el caso de la depresión bipolar se establece como factores de riesgo aparición en edades más tempranas, episodios de menor duración, historia familiar de trastorno bipolar, manifestaciones de inquietud y síntomas de psicosis y tendencias suicidas.
Es importante hacer una distinción entre depresión unipolar y bipolar porque hay una influencia potencial en el curso de la enfermedad, el riesgo de complicaciones, el pronóstico, las implicaciones terapéuticas importantes y el impacto en el individuo en su salud general y la calidad de vida.
Para evaluar el tratamiento existen 3 conceptos que se deben tener presentes: respuesta, remisión y recuperación. La respuesta se refiere a la reducción de 50% de los síntomas respecto del estado basal del paciente según una escala validada como la de Hamilton para la depresión (HAM-D). La remisión es un concepto que refleja la ausencia de los síntomas con un puntaje menor a 7 en el HAM-D y menos de 9 en la escala de depresión de Montgomery-Asberg (MADRS). El último concepto es la recuperación y está vinculada con la remisión, significa el mantenimiento de la remisión por más de 6 meses y traduce a la reintegración psicosocial del paciente.
En el estudio STAR*D de manejo secuencial en pacientes con depresión, destaca una falta de respuesta óptima en la depresión. En la primera etapa del estudio se observa 33% de remisión y en el nivel 4, después de haber pasado todas las fases del tratamiento, sólo lograron la remisión dos terceras partes de los pacientes.
Las estrategias para alcanzar la remisión son varias: optimizar el tratamiento, ajustar las dosis de los fármacos utilizados; combinar antidepresivos es otra alternativa, pero somete al paciente a mayores efectos secundarios; cambiar a otro antidepresivo es otra opción, lo que lleva a pocas interacciones farmacológicas; simplificación de la dosis, pero puede provocar un retraso en la respuesta; también está la terapia adyuvante. El algoritmo para el tratamiento de mejoría limitada con antidepresivos de primera línea sigue diferentes etapas con la intención de buscar un mayor nivel de remisión.
En conclusión, los trastornos depresivos son muy frecuentes y tienen consecuencias importantes en todas sus formas clínicas. La distinción entre estados depresivos unipolares y bipolares no es fácil, pero debe intentarse pues conlleva implicaciones terapéuticas relevantes. La remisión de los síntomas y la recuperación del paciente deben ser los principales objetivos del tratamiento antidepresivo. Las alternativas terapéuticas para lograr la remisión en el tratamiento de la depresión deben tender a la mejoría, dada la alta prevalencia de la enfermedad.
