Congreso APM – Estrategias de tratamiento para optimizar el resultado en la depresión mayor de difícil tratamiento
En el Congreso XXIII de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, realizado en la ciudad de Guadalajara, se analizaron las diferentes estrategias para mejorar el resultado de la depresión mayor de difícil tratamiento.
Las opciones disponibles actualmente en antidepresivos tienen sólo una eficacia moderada, lo que es un problema al observar que las tasas de respuesta de placebo en los estudios clínicos han aumentado y han llevado a que los nuevos fármacos que se han desarrollado no muestren efectos estadísticamente significativos.
En la práctica clínica se sabe que hasta 50% de los pacientes no mejoran con ninguno de los antidepresivos.
Esto fue demostrado en el estudio STAR*D donde se observa que en el paso 1 sólo 50% de los individuos responde al tratamiento y el porcentaje va bajando con diferentes tratamientos farmacológicos. Esto significa que con cada nuevo tratamiento se vuelve más difícil lograr mejoría en el paciente.
Dentro de las estrategias para abordar una respuesta sub óptima al tratamiento en el trastorno depresivo mayor se encuentran: aumentar la dosis, cambiar a otro antidepresivo como monoterapia, combinar antidepresivos añadiendo otro antidepresivo al primero que no funcionó bien o se puede añadir un segundo fármaco que se considera una terapia de aumento. Finalmente, no se debe olvidar la psicoterapia, que ayuda a los pacientes a sentirse mejor.
La Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) actualizó las guías para el tratamiento de los trastornos depresivos mayores, basándose en evidencia científica. Las guías presentan las opciones teóricas de tratamiento si el paciente no responde adecuadamente después de 2, 4 o 6 semanas de tratamiento.
Sólo se dispone de buena evidencia para considerar la optimización del tratamiento mediante el aumento de la dosis en los antidepresivos tricíclicos, esto se debe a que actualmente estos fármacos ya no son utilizados con mucha frecuencia debido a la prevalencia de efectos secundarios y toxicidad en sobredosis, sobre todo si el paciente los ingiere como parte de un intento suicida.
Al menos para los tricíclicos existe evidencia de que una dosis de hasta 250 o 300 mg puede ayudar.
Para todos los inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos modernos existe muy poca evidencia de que el aumento de la dosis pueda ayudar al paciente, por lo que no se recomienda.
Un estudio analizó si una dosis elevada de paroxetina funcionaba mejor que mantener al paciente con una dosis estándar. En este estudio controlado, doble ciego, los pacientes que no respondían después de 6 semanas a paroxetina de 20 mg podían recibir placebo o una dosis más elevada del fármaco de 60 mg. Los resultados no mostraron diferencia entre los grupos. Las posibilidades de que el paciente mejore con dosis más elevadas de un ISRS son muy bajas.
La segunda estrategia de tratamiento es el cambio de fármaco, que puede ser de la misma clase o de otra. Un metanálisis muestra que no existe demasiada evidencia a favor de continuar con el mismo antidepresivo pero tampoco para cambiar a otro.
Para la combinación de antidepresivos, es decir, continuar con un primer antidepresivo y añadir un segundo simultáneamente tampoco existe evidencia consistente en estudios controlados. Las recomendaciones de las guías de la WFSBP indican que la combinación de un ISRS con fármacos como mirtazapina, es una alternativa basada en evidencia en casos en que la monoterapia haya fallado. La combinación de venlafaxina con mirtazapina puede acompañarse de un empeoramiento de los efectos secundarios.
Otra estrategia es el aumento de un agente no antidepresivo.
Los agentes comúnmente usados son el litio, los antipsicóticos atípicos, la hormona tiroidea, los antiepilépticos, la psicoterapia o los estimulantes.
En el estudio STAR*D en cada nivel de tratamiento los pacientes tenían la opción de pasar a una nueva monoterapia o comenzar una terapia de aumento. El análisis post-hoc compara en los diferentes niveles si la elección de monoterapia vs terapia de aumento era mejor. En los niveles 2, 3 y 4, donde los pacientes tenían la opción de la estrategia de aumento, siempre la terapia de aumento obtenía mejores resultados. Esto demuestra que en general la terapia de aumento es superior a la monoterapia.
En la elaboración de las recomendaciones de tratamiento, la evidencia fue ordenada en un sistema de categorización: A (buena evidencia de estudios controlados), B, C, D (escasa evidencia). Luego se consideraron otros aspectos como seguridad, tolerabilidad y posible interacción, calificando estos puntos de 1 (la mejor) a 5 (mala); por tanto, una recomendación A1 es la mejor.
Existen terapias de aumento muy diferentes, pero la mejor evidencia es para el litio y para dos antipsicóticos: aripiprazol y Quetiapina. Para los otros atípicos sólo existe evidencia B y C, y todas las otras estrategias de aumento, incluyendo los antiepilépticos, antagonistas dopaminérgicos o psicoestimulantes, actualmente tienen una evidencia de eficacia muy limitada.
El litio es el fármaco recomendado en las guías para la terapia de aumento porque tiene una extensa base de datos de 30 años que respalda su uso. Un metanálisis de 10 estudios controlados con placebo favorece el uso de litio con una razón de riesgo de 3.1%, los pacientes obtienen una mejora mayor si se aumenta el primer antidepresivo con litio que si se aumenta con placebo. La respuesta al tratamiento de aumento con litio alcanza 50%, mientras que sólo 15% mejora con placebo.
Es difícil indicar qué pacientes son buenos aspirantes para utilizar litio; aquellos que tienen un alto número de recurrencias y una indicación de prevención de recaída pueden ser buenos candidatos pues el litio funciona en la depresión unipolar recurrente.
En los pacientes que tienen una actividad suicida adicional se sabe que el litio puede ser útil, pero esto deriva de la experiencia clínica y no de datos de estudios.
Durante los últimos años se han realizado muchos estudios con antipsicóticos atípicos en el trastorno bipolar y algunos han demostrado gran efectividad, donde Quetiapina es el que presenta mejor evidencia.
Además, se han estudiado los antipsicóticos atípicos en el trastorno depresivo mayor como terapia de aumento. Los atípicos que han sido mejor estudiados son aripiprazol, risperidona, olanzapina y Quetiapina en combinación con fluoxetina.
Un metanálisis en estudios de terapia de aumento con un antipsicótico atípico vs placebo en el tratamiento del trastorno depresivo, concluyó que el aumento con agentes antipsicóticos atípicos fue significativamente más efectivo que la adición de placebo en respuesta y remisión.
Dos estudios con diseños similares probaron dos distintas dosis de Quetiapina, 150 y 300 mg, como terapia de aumento de antidepresivos. Se demostró que ambas dosis tuvieron una respuesta similar y fueron superiores respecto de placebo.
Se realizó un análisis individual utilizando la escala para depresión Montgomery-Asberg. Se sabe que los antipsicóticos atípicos son efectivos en estos pacientes porque duermen mejor, están sedados y esto mejora su depresión; sin embargo, el análisis mostró que para todos los síntomas básicos de la depresión hubo un resultado significativamente mejor con las dos dosis comparadas con placebo.
En general, si se considera este medicamento u otros atípicos para el tratamiento de trastornos del ánimo siempre se debe pensar en el perfil de tolerabilidad y seguridad. En estos estudios de gran escala, la adición de estos fármacos a los antidepresivos ha mostrado los mismos perfiles de efectos secundarios.
Recientemente finalizó el estudio RUBY, un ensayo multicéntrico y ciego simple sin placebo, que comparó la adición de Quetiapina con la de litio en el tratamiento y también incluyó la monoterapia con Quetiapina. Después de un curso de 6 semanas se apreció que los resultados son muy similares en los 3 grupos, el estudio era de no inferioridad y se quería demostrar que el aumento con Quetiapina no era inferior al aumento con litio.
Muchos pacientes con episodios depresivos mayores no mejoran con una dosis adecuada de cualquier antidepresivo y necesitarán una terapia adicional que los ayude a superar un estado refractario o incluso una resistencia al tratamiento. De todas las estrategias actualmente disponibles, las de aumento cuentan con la mejor evidencia. Es el caso de la estrategia de aumento con litio o con alguno de los 2 antipsicóticos atípicos, aripiprazol o Quetiapina, pero la evidencia de estudios comparativos es mejor para Quetiapina.
