CONGRESO ASCO – LA NECESIDAD DE REVALORAR: ¿BIOPSIA O ANÁLISIS DE SANGRE? ¿CUÁL (Y CUÁNDO) ES EL MOMENTO CORRECTO?
Durante el tradicional Encuentro Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y realizado en la ciudad de Illinois, Estados Unidos, se revisó al conferencia, Cáncer de pulmón mutante para EGFR: Más opciones… Más decisiones… Mejores resultados.
Existen diferentes presentaciones clínicas en mutaciones EGFR de pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, lo que puede incluir diferentes mecanismos de resistencia adquirida. (1) Aún así, cabe mencionar que una progresión radiológica no tiene que coincidir necesariamente con una progresión clínica ni sintomática.
En el ensayo fase II ASPIRATION (2) participaron pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutación EGFR en estado avanzado. En una primera etapa se les administró erlotinib en dosis de 150 mg al día hasta que se observó progresión de la enfermedad, para en una segunda etapa seguir administrando erlotinib a discreción del investigador. De 207 pacientes que participaron en el estudio, 176 tuvieron algún evento relacionado con la progresión de la enfermedad. De ellos, 78 interrumpieron el tratamiento y 93 continuaron después de la progresión con erlotinib según indicación de los doctores. Estos pacientes que continuaron el tratamiento, obtuvieron mayor profundidad de respuesta y mejor supervivencia libre de progresión.
Con respecto a la localización de la progresión, se llevó a cabo un trabajo en 2012 (3) en el que participaron pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas con mutación en EGFR o ALK positivos. A los primeros se les trató con erlotinib, y a los segundos con crizotinib. 25 de los 51 pacientes con progresión de la enfermedad (un 49% del total) fueron considerados adecuados para terapia local del sistema nervioso central con la que se obtuvieron beneficios significativos.
En pacientes con cáncer avanzado de células no pequeñas con resistencia adquirida a gefitinib en primera línea, se llevó a cabo un estudio (4) para medir la eficacia y seguridad de un tratamiento con gefitinib combinada con quimioterapia frente a quimioterapia sola. En estos casos, después de comprobar la progresión de la enfermedad, no se obtuvo una mayor supervivencia libre de progresión en los pacientes que siguieron tratándose con gefitinib frente a únicamente placebo.
Mediante PCR (reacción en cadena de polimerasa) digital en gotas, (5) es posible detectar mutaciones derivadas del tumor en el ADN circulante. Este genotipado no invasivo muestra una serie de cualidades que podrían resultar de utilidad en el diagnóstico clínico, ya que es capaz de evaluar incluso las mutaciones de resistencia con una antelación muy superior a que la progresión sea advertida por medios radiológicos. Por otro lado, el genotipado de plasma es capaz de detectar mutaciones en EGFR y en genes KRAS de manera rápida (3 días frente a los 12 y 27 necesarios en el genotipado de tejido en diagnósticos nuevos y resistencias adquiridas, respectivamente) así como muy específica (6). Esto convierte a la PCR digital en gotas en un instrumento útil para evitar repetir biopsias.
Un reciente estudio (7) tomó de base los 402 participantes del ensayo AURA, quedándose posteriormente con 308 pacientes elegidos mediante análisis de biomarcador, de los que finalmente se seleccionaron 216 elegidos mediante comparación diagnóstica con genotipado disponible tanto de plasma como del tumor. En pacientes con T790M positivo tanto en plasma como en tumor, se observó una mejora de los resultados, siendo especialmente significativa la proporción de respuesta objetiva. En casos T790M negativo en plasma también se obtuvieron buenos resultados, lo que puede reflejar una detección de resultados falsos negativos. En los pacientes T790M negativo detectados en plasma, un genotipado del tumor podría distinguir entre pacientes con mejores y peores resultados. Diferencias basadas en el genotipo tumoral también han sido observadas en los casos T790M positivo en plasma.
Existe un paradigma convencional según el cual la resistencia adquirida a ITQ de EGFR conlleva la realización de una biopsia en los pacientes afectados, obteniendo resultados con respecto a T790M: los casos T790M positivos se tratarán con ITQ de EGFR de tercera generación, los T790M negativos con quimioterapia. Un nuevo paradigma ha sido diseñado teniendo en cuenta los diagnósticos de plasma. (7) Si se trata de T790M positivo no se hará biopsia y se tratará con ITQ de EGFR de tercera generación. Si son T790M negativo se realizará biopsia, y si tras ella se detecta T790M positivo se tratará con ITQ de EGFR de tercera generación y si es T790M negativo se utilizará quimioterapia.
Referencias
1 Sacher AG, Jänne PA, Oxnard GR. Management of acquired resistance to epidermal growth factor receptor kinase inhibitors in patients with advanced non-small cell lung cancer. Cancer. 2014 Aug 1;120(15):2289-98. Sacher AG1, Jänne PA, Oxnard GR.
2 Park K, Yu CJ, Kim SW, Lin MC, Sriuranpong V, Tsai CM, et al. First-Line Erlotinib Therapy Until and Beyond Response Evaluation Criteria in Solid Tumors Progression in Asian Patients With Epidermal Growth Factor Receptor Mutation-Positive Non- Small-Cell Lung Cancer: The ASPIRATION Study. JAMA Oncol. 2016 Mar 1;2(3):305-12.
3 Weickhardt AJ, Scheier B, Burke JM, Gan G, Lu X, Bunn PA Jr, et al. Local ablative therapy of oligoprogressive disease prolongs disease control by tyrosine kinase inhibitors in oncogene-addicted non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2012 Dec;7(12):1807-14.
4 Soria JC, Wu YL, Nakagawa K, Kim SW, Yang JJ, Ahn MJ, et al. Gefitinib plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy in EGFR-mutation-positive non-small-cell lung cancer after progression on first-line gefitinib (IMPRESS): a phase 3 randomised trial. Lancet Oncol. 2015 Aug;16(8):990-8.
5 Oxnard GR, Paweletz CP, Kuang Y, Mach SL, O’Connell A, Messineo MM, et al. Noninvasive detection of response and resistance in EGFR-mutant lung cancer using quantitative next-generation genotyping of cell-free plasma DNA. Clin Cancer Res. 2014 Mar 15;20(6):1698-705.
6 Sacher AG, Paweletz C, Dahlberg SE, Alden RS, O’Connell A, Feeney N, et al. Prospective Validation of Rapid Plasma Genotyping for the Detection of EGFR and KRAS Mutations in Advanced Lung Cancer. JAMA Oncol. 2016 Apr 7.
7 Oxnard GR, Thress KS, Alden RS, Lawrance R, Paweletz CP, Cantarini M, et al. Plasma genotyping for predicting benefit from osimertinib in patients (pts) with advanced NSCLC. J Thorac Oncol. 2016 Apr;11(4 Suppl):S154.
