Congreso ASH – Efectividad y seguridad de rivaroxaban para la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular
En el Congreso de la Sociedad Americana de Hematología (ASH), realizado en la ciudad de New Orleans, Estados Unidos, se expuso sobre la efectividad y seguridad de rivaroxaban en la vida real para la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular.
Como es bien sabido, la fibrilación auricular conlleva un elevado riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y embolia sistémica, y la anticoagulación oral a largo plazo constituye la piedra angular de su prevención.
Los nuevos anticoagulantes orales directos han demostrado ser como mínimo tan efectivos y seguros como los antagonistas de la vitamina K para prevenir el ACV en pacientes con fibrilación auricular. En particular, en el estudio ROCKET-AF, que involucró a más de 14.000 sujetos, rivaroxaban demostró ser como mínimo tan seguro y efectivo como warfarina para la prevención del ACV en la fibrilación auricular. La anticoagulación con las nuevas drogas puede ser más simple, ya que no tienen interacciones con alimentos, las interacciones medicamentosas son escasas, y no requieren monitoreo. Como resultado de los robustos resultados de los ensayos clínicos, rivaroxaban ha sido aprobado para la prevención del ACV en pacientes con fibrilación auricular, y es actualmente el nuevo anticoagulante oral directo más usado en Europa y en todo el mundo.
Pero una pregunta frecuente de los médicos es si los resultados de los ensayos de fase III pueden ser trasladados con seguridad a la práctica clínica; en otros términos, si los ensayos de los nuevos anticoagulantes orales directos tienen suficiente validez externa.
Esta cuestión se justifica dado que en los ensayos clínicos los participantes son seleccionados de acuerdo a estrictos criterios de inclusión e exclusión, el tratamiento se emplea según las estrictas directivas del protocolo, y se dispone de guías estrictas en caso de aparecer problemas.
En la práctica clínica, en cambio, solo las indicaciones y contraindicaciones están reguladas, y es preciso tratar a pacientes más jóvenes y más ancianos, obesos, debilitados, entre otros. Las recomendaciones de dosis son solo para grupos de pacientes, con algunas directivas sobre qué hacer si el paciente tiene, por ejemplo, la función renal alterada. Finalmente, la guía para manejar los problemas que puedan surgir es por el momento limitada.
En consecuencia, es necesario confirmar la efectividad y seguridad de las nuevas drogas en la práctica clínica diaria.
Por estos motivos se estableció un gran registro observacional local en el estado de Saxony en Alemania, que incluye a 230 médicos registrados de consultorios privados y hospitales comunitarios. Los criterios de inclusión de los participantes son mínimos: indicación de un nuevo anticoagulante oral terapéutico durante al menos 3 meses (no se incluyen las prescripciones para prevención de trombosis venosa luego de cirugía ortopédica), edad de 18 años o más, brindar el consentimiento informado, y disponibilidad para el seguimiento. El médico envía la información de base y el consentimiento escrito firmado, y el paciente es luego contactado telefónicamente cada 3 meses. Centralmente se recogen y adjudican los acontecimientos cardiovasculares, las características, el manejo y los desenlaces de las complicaciones hemorrágicas, el manejo alrededor de la intervención, la mortalidad, y la causa de muerte.
Este reporte se focaliza en los acontecimientos cardiovasculares y las complicaciones hemorrágicas. Desde octubre de 2011 se han enrolado prospectivamente 2345 pacientes tratados por tromboembolismo venoso y prevención de ACV por fibrilación auricular. De éstos, 1194 recibieron rivaroxaban para prevención de ACV por fibrilación auricular, con un seguimiento hasta la actualidad de 2313.25 paciente-años. Notablemente, no ha habido ningún paciente perdido durante el seguimiento.
Las características basales fueron 74.8 años de edad promedio – algo mayor que la edad promedio en la población del ensayo ROCKET-AF, de 73,0 años – una puntuación media CHADS2 de 24, inferior a la de ROCKET – AF (3,48),la que no es sorprendente dado que este ensayo incluyó una población de alto riesgo (50% tenía antecedentes de ACV); 37.2% habían sido pretratados con antagonistas de vitamina K, una proporción mucho menor a la de ROCKETAF (62%), es decir que la población del ensayo clínico tenía mayor experiencia con el tratamiento anticoagulante. El número promedio de drogas que recibían los pacientes del registro en forma concomitante fue de 5.8.
En cuanto a la efectividad, ocurrieron 53 (4.4%) acontecimientos vasculares mayores (ACV, síndrome coronario agudo, isquemia aguda de una extremidad, tromboembolismo venoso). La incidencia acumulativa de ACV/ isquemia cerebral transitoria/embolia sistémica (1.8%), síndromes coronarios agudos (1.3%) y tromboembolismo venoso (0.33%) fue muy baja.
El análisis de Kaplan-Meier del tiempo hasta el primer acontecimiento es un resultado más relevante, y mostró una tasa de 1.4% acontecimientos (isquemia cerebral transitoria/ACV/embolia sistémica) por año para la población total válida para la evaluación de seguridad (acontecimiento dentro de los 3 días de la última toma de rivaroxaban). La tasa fue de 0.9%/año con la dosis de 20 mg/día, y algo mayor (2.3%/año) con la dosis de 15 mg/día de rivaroxaban.
En los ensayos clínicos solo se evaluó la dosis de 20 mg/ día de rivaroxaban, pero en la práctica clínica muchos médicos reducen la dosis a 15 mg/día, por lo que resulta interesante comparar las características de los pacientes según la dosis. En promedio, los pacientes que recibían 15 mg/día de rivaroxaban tenían mayor edad (79 versus 72.8 años), mayor puntuación CHADS2 y HASBLED (es decir que tenían mayor riesgo de embolia y de hemorragia), recibían más medicación concomitante, y una mayor proporción tenía antecedentes de ACV. Dadas estas características de la población que recibía la dosis de 15 mg/día, no es sorprendente que recibieran una dosis menor por la mayor presencia de comorbilidades y mayor riesgo de hemorragia, y que hayan mostrado una tasa ligeramente mayor de acontecimientos.
La tasa de hemorragia mayor fue 3.4 acontecimientos por año, similar a la observada en el ensayo ROCKET-AF (3.6%/año). La tasa de hemorragia no mayor clínicamente relevante fue 21.6%/año, superior a la observada en ROCKET-AF, pero dada la naturaleza no aleatorizada de este estudio, la selección de pacientes podría ser responsable de esta observación.
En conclusión:
• Rivaroxaban resultó muy efectivo en la práctica clínica diaria:
– Tasa anual de ACV durante el tratamiento: 1.4%, dentro del rango del ensayo ROCKET-AF (1.7%).
• Buen perfil de seguridad en la práctica clínica diaria:
– Tasa anual de hemorragia mayor durante el tratamiento: 3.4%, dentro del rango del ensayo ROCKET-AF (3.6%), e inferior a la observada en la práctica clínica con los antagonistas de vitamina K (hasta 8%).
• La adherencia a la terapia con rivaroxaban a los 12 meses fue elevada:
– Tasa de abandono de 13.7%, inferior a la reportada con los antagonistas de vitamina K (hasta 25% al año).
Referencias
1. Ebertz, F. et al. Real Life Efficacy and Safety Of Rivaroxaban For Stroke Prevention In Atrial Fibrillation – First Results Of The Prospective NOAC Registry (NCT01588119). Blood 122, abstract 213 (2013).
